2019 年 12 月底，中国湖北武汉地区部分医院陆续发现不明原因肺炎病例。2020 年 1 月 12 日，世界卫生组织正式将导致此次疫情发生的新型冠状病毒命名为“2019 新型冠状病毒”。国家卫生健康委员会先后组织专家编写了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（后更名为《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》）以指导疾病的防控及诊治。然而，由于受对疾病认知的限制，目前在该病的诊治中还有很多问题尚待解决。该文通过查阅严重急性呼吸综合征及中东呼吸综合征等相关冠状病毒感染的研究，并结合自己的诊治经验和体会，对诊疗方案中疾病传播方式、潜伏期长短、诊断标准实践应用及治疗药物选择等热点问题提出思考。
引用本文： 白浪, 王铭, 唐小琼, 尚进, 蒋维, 吕朵朵, 王永红, 韩宁, 黄炜, 杜凌遥, 唐红. 对新型冠状病毒肺炎诊疗中的热点问题的思考. 华西医学, 2020, 35(2): 125-131. doi: 10.7507/1002-0179.202002044 复制
2019 年 12 月底，中国湖北武汉地区部分医院陆续发现不明原因肺炎病例，实验室对病例呼吸道标本病毒全基因组序列分析证实，导致这些不明原因肺炎发生的病原体为一种新型冠状病毒，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）正式将其命名为“2019 新型冠状病毒”（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）。目前研究发现该病毒与蝙蝠严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达 85% 以上[1]。为指导全国科学规范做好新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）病例诊断和医疗救治工作，国家卫生健康委员会先后组织专家编写了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》，并随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，不断对诊疗方案进行修订，形成了最新的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》。然而，由于受对疾病认知的限制，对于该病目前还存在很多热点问题值得探索。我们结合自己收治的确诊 NCP 患者的诊治经验，以及既往 SARS 和中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）等相关冠状病毒感染的研究，对目前该病的诊治中尚未明确的几个热点问题提出思考。
1 NCP 的流行病学
1.1 问题一：2019-nCoV 是否存在消化道传播的可能性？
近期有研究发现，在某些 NCP 确诊患者的粪便中检测出 2019-nCoV 核酸阳性[2]，有学者提到这个结果提示粪便中可能存在活病毒，因而也就意味着病毒存在粪口传播的可能性，如果存在消化道传播可能性，那么是否还需要按照消化道传染病进行消毒和隔离预防呢？
近日《New England Journal of Medicine》报道了在美国首例 2019-nCoV 感染患者的粪便中检测到了 2019-nCoV 的核酸[2]，因此引起极大关注。如果证实粪便里存在活的病毒，意味着该病毒有可能通过消化道进行传播，那么是否对于该病的防控措施需要进行调整，这对于疫情的防控提出了新的更高的要求。
我们看到临床上虽然部分 2019-nCoV 感染者出现了轻微的消化道症状，但大部分患者还是以呼吸道症状为主。而且以呼吸道症状为主的病原体，例如鼻病毒、副流感病毒、甲型流感病毒和乙型流感病毒等均是由呼吸道传播和接触传播造成的播散，都没有发现粪口传播途径。虽然在其他种属冠状病毒研究中，马冠状病毒的确存在粪口传播的可能[3]，同样猪流行性腹泻病毒同样是通过粪口途径传播[4]，但是常见的人冠状病毒如 SARS 和 MERS 相关冠状病毒，目前均无明确的粪口传播途径病例报告[5]。目前为止，也还没有确凿的证据表明，NCP 可以通过摄入被污染的食物或水导致发病。因此我们认为，根据既往的呼吸道病毒及人冠状病毒都未发现有粪口途径传播的证据，即使粪便中发现活病毒，也不排除是粪便排泄后通过在一定条件下以气溶胶或接触形式传播的可能[6]。因此目前尚不能认为 2019-nCoV 可以通过粪口途径传播。但是由于此病毒为新发现的病毒，在未进一步确认流行病学史以及证实粪便中存在活病毒之前，尚不能完全排除这一可能。
1.2 问题二：如何管理疫区旅居史或明显接触史超过 14 d 的无症状个体？
第五版诊疗方案中提到 NCP 的潜伏期为 1～14 d，但是在临床中也发现，有患者潜伏期超过 14 d，在诊疗方案中提出的诊断标准中关于流行病学史的时间界定为发病前 14 d 内，因此对于那些具有超过发病前 14 d 的疫区旅居史或明显接触史的个体，临床该如何处理？
对于 NCP 潜伏期的准确判定对其预防和控制具有重要意义，一方面需要根据潜伏期确定个体需要接受医学观察的时间期限，另一方面需根据潜伏期判定个体是否具有流行病学史，这对于疾病筛查和诊断至关重要。
从目前报道的一起关于 NCP 的家族聚集性疫情案例来看，6 例 NCP 患者从病原暴露到发病的时间间隔为 3～6 d[6]。也有研究通过对 10 例具有明确暴露时间的患者资料进行统计分析后指出，NCP 的平均潜伏期为 5.2 d［95% 置信区间为（4.1，7.0） d］，95% 的患者于 12.5 d 内发病[7]。因此研究者指出，经初步的潜伏期评估支持 14 d 的医学观察和隔离期。需要指出的是，这一结论只是根据 10 例患者的数据得出，可能不太精确，还需要进一步的研究以提供更多的信息。
对于同为冠状病毒家族成员引起的传染病，2003 年的 SARS 病例中有 60 例患者的潜伏期为 2～15 d[8]。后续对于更多 SARS 病例的研究表明，SARS 的平均潜伏期为 5 d 左右，99% 的患者其潜伏期在 22.22 d 之内[9]。而 2013 年的 MERS 潜伏期研究显示，MERS 的潜伏期平均也为 5 d，但其 95% 置信区间为（1.9，14.7） d[10]。因此，可以看到，SARS 和 MERS 病例的潜伏期绝大多数均为 14 d 之内。
因此估计绝大多数 NCP 患者的潜伏期在 14 d 之内，对于极少数的病例来说，潜伏期很有可能超过 14 d。那么对于那些具有超过发病前 14 d 的疫区旅居史或接触史且有明显临床症状的患者，可能仍需要进一步行影像学及病原学检查以明确诊断、减少漏诊。
2 NCP 的诊断
2.1 问题三：发病早期血常规中其他分类细胞变化是否有意义？
在第五版诊疗方案中，实验室检查中提到发病早期血常规中白细胞总数正常或者降低，淋巴细胞计数减少，除了白细胞总数和淋巴细胞计数外，其他分类细胞变化有没有意义？
根据刚刚发表在《Lancet》上的报道，在感染 2019-nCoV 的 41 例患者中，表现为白细胞减少的比例占 25%，淋巴细胞减少的比例占 63%[6]。而有关 SARS 的一篇报道指出，患者出现白细胞减少的比例占 24.2%，出现淋巴细胞减少的比例占 66.4%，血小板减少的比例占 29.7%[11]。另一篇有关 SARS 的报道指出，白细胞减少的患者比例占 26%，出现淋巴细胞减少的患者比例占 68%，血小板减少的患者比例占 40%[12]。在 2012 年出现的 MERS 病毒感染的患者中，也发现类似的结果，血常规显示白细胞减少的占 14%，淋巴细胞减少的占 32%，血小板减少的占 36%[13]。由此可以看出，感染 2019-nCoV 患者白细胞与淋巴细胞的变化与感染 SARS 和 MERS 的患者表现类似，但是淋巴细胞计数减少的比例无论是 2019-nCoV，还是 SARS 或者 MERS，都远远高于白细胞计数的变化。因此，在诊断标准中，虽然对于淋巴细胞计数和白细胞计数的变化，只要其中一项有变化，即可算作具备其中一条诊断标准，但是临床中要更注意观察淋巴细胞计数的变化。另外，在感染 2019-nCoV 的患者的血常规中，是否有血小板的改变以及其意义还有待临床挖掘，包括单核细胞等其他血常规指标的变化及意义均不明确，还有待于大样本的研究。
2.2 问题四：2019-nCoV 核酸检测能否满足临床诊断需求？
新型《冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》中提到，对于怀疑感染 2019-nCoV 的患者，应同时对呼吸道标本或血液标本通过实时荧光定量逆转录聚合酶链反应（reverse transcriptase-polymerase chain reaction，RT-PCR）进行 2019-nCoV 核酸检测，然而目前在临床中也发现有些患者在咽拭子采样标本行病毒核酸检测时，出现临床高度疑似，但是核酸检测结果为阴性，或后续再次复查为阳性的情况，因此有学者质疑核酸检测是否能满足临床需求？
这种情况的发生，确实给临床诊断 2019-nCoV 感染或者解除隔离带来相当大的困惑。但是，我们知道 2019-nCoV 核酸检测结果受到多种因素的影响，除了采样标本是否合格、检测试剂盒本身敏感性等问题，我们还需要思考呼吸道标本中，包括鼻咽拭子、咽拭子、痰以及支气管肺泡灌洗液，究竟哪一种标本对于 2019-nCoV 感染更有诊断价值，亦或不同标本在疾病的进程中出现阳性的时间是否一致。
飞沫传播和接触传播目前被认为是 2019-nCoV 目前主要的传播途径，WHO 发布的《2019 新型冠状病毒概述》及中国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》中均提出，呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测 2019-nCoV 核酸阳性也是目前临床确诊条件之一。然而，呼吸道标本的选择对于核酸检测结果有一定影响，对于怀疑患有 2019-nCoV 感染的患者，应同时收集上呼吸道和下呼吸道的标本，通过 RT-PCR 进行 2019-nCoV 核酸检测。
对于不同标本的阳性率问题，在 2020 年 WHO 发布的关于 2019-nCoV 疑似患者的实验室检测指南中提出，下呼吸道标本阳性率可能更高[14]。我们也从既往研究中推测出与 WHO 推荐一致的结论，2014 年一项关于呼吸道病毒的 PCR 结果显示，41% 的患者痰标本和鼻咽拭子中呼吸道病毒均阳性，而 35% 的患者仅痰标本阳性，24% 则是仅鼻咽拭子标本阳性，除呼吸道合胞病毒在鼻咽拭子的标本阳性率高于痰标本，其他如冠状病毒 OC43、流感病毒、鼻病毒、副流感病毒等在痰标本中阳性率更高[15]。因此整体而言，痰标本无论从阳性率或病毒载量阳性率均优于鼻咽拭子。SARS 冠状病毒的研究同样显示，痰标本的阳性率优于鼻咽拭子[16]，进一步与临床特征比对发现，这一趋势与年龄、基础疾病、呼吸系统症状无显著相关性[17]。此外，从 2019-nCoV 最新报道的发病机制中，与 SARS 相似，2019-nCoV 主要通过血管紧张素转换酶 2 进入细胞，而血管紧张素转换酶 2 主要在肺内皮表面的 Ⅱ 型肺泡表达，高于其他细胞类型如 Ⅰ 型肺泡、支气管上皮细胞、成纤维细胞、内皮细胞和巨噬细胞中的表达，从临床表现上讲，患者感染 2019-nCoV 后约 50% 在 1 周内表现出呼吸困难，肺部影像学也显示有明显的肺部损伤。因此我们认为，下呼吸道标本（包括痰，如果可能的话还包括支气管肺泡灌洗液）的诊断敏感度要优于上呼吸道标本。但是也要注意到在疾病不同进程中，不同标本的阳性率可能存在差异，如疾病的早期，鼻咽拭子的阳性率会更高，随着肺部病变的加重，下呼吸道标本的阳性率会高于鼻咽拭子。
因此，临床上若出现鼻、咽拭子阴性而流行病学史、症状或影像学表现高度疑似 NCP 的患者，应尽可能联合下呼吸道标本核酸检测以便确诊。同时，有条件的医疗机构应该尽可能选择不同的检测试剂，或者增加检测次数，当然规范操作、提高标本送检质量对于检测结果的准确性也非常重要。
2.3 问题五：CT 是否能代替核酸成为 NCP 的确诊标准？
因胸部 X 线平片漏诊率较高，胸部 CT 平扫为当前 NCP 的主要筛查和辅助诊断手段，但是目前临床发现了影像学表现典型但核酸检测结果阴性的情况，因此是否能用 CT 代替核酸检测，作为 NCP 确诊标准？
目前感染 2019-nCoV 的大多数患者在胸部 CT 扫描中的早期表现可呈现为多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，且大多数为双侧受累[18]。进一步研究发现，通过实验室 RT-PCR 检测确诊的 2019-nCoV 感染患者在入院时均发现胸部 CT 图像异常，其中 98% 的患者为双侧肺受累，并且重症患者的胸部 CT 图像的典型表现为双侧多发小叶及亚节段性肺实变，胸腔积液少见[19]。最新的报道发现，部分患者在病程早期 CT 表现为阴性，复查时出现阳性表现；部分感染者可出现典型 CT 表现而病毒核酸检测结果为阴性[20]。因此，有专家呼吁尽快用 CT 代替核酸检测，作为 NCP 确诊标准。
对于是否应用胸部 CT 代替核酸检测作为确诊标准，我们觉得应该区别对待这个问题。首先，CT 不能代替核酸检测作为 NCP 的确诊标准。对于传染性疾病，病原学证据肯定才是确诊的唯一标准，没有病原学依据，只有临床表现，也只能作疑似或者临床诊断。临床需要警惕的是，2019-nCoV 肺炎还应与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等所致肺炎以及支原体、衣原体性肺炎及细菌性肺炎等进行鉴别。
第二，在湖北武汉等疫情非常严重的地区，当患者出现发热、干咳、呼吸困难等呼吸道症状时，积极进行胸部 CT 影像学检查，既可以协助 NCP 诊断，也可以评估患者的治疗反应。特别是当核酸检测结果为阴性时，为避免疫情进一步蔓延，可以考虑先收入院隔离，治疗期间再积极寻找病原学依据。同时，肺部的影像学改变可能会较长时间持续，而核酸阳性一般持续 1～2 周，因此对于非疫区或者疾病流行不严重的地区，如湖北省以外，如果以胸部 CT 代替核酸作为确诊依据，将会造成医疗资源的大量消耗。
当然，对于无症状的 2019-nCoV 感染者，应该重视胸部 CT 检查，及早识别病情的进展和变化，从而使患者得到及时、有效的治疗，避免发生漏诊及误诊。疫情严重的区域，当患者有典型的胸部 CT 表现，而核酸检测又为阴性时，应该高度警惕，将其积极收入隔离治疗。但胸部 CT 检查也只能作为临床诊断的标准之一，不能作为确诊的依据，应努力从患者的不同生物样本中尽量搜索病原，获得病原学证据。
3 NCP 的治疗
3.1 问题六：NCP 患者应该如何进行抗病毒治疗？
第五版诊疗方案在抗病毒治疗部分，提到目前没有有效的抗病毒治疗方法，建议可以试用干扰素雾化、洛匹那韦/利托那韦口服抗病毒，并在第四版的基础上进一步提到可以加用利巴韦林静脉注射液。这些抗病毒方案对于 NCP 治疗的价值和意义究竟如何，疗程应该是多长？由于雾化可能产生气溶胶，会不会增加医护人员感染的风险？
鉴于目前对 2019-nCoV 的研究较少，因此，我们对 2019-nCoV 抗病毒治疗的认识多只能参考 SARS 和 MERS 相关的实验室研究和临床研究。
有研究报道，冠状病毒可抑制宿主体内天然免疫反应，主要通过减弱干扰素免疫应答和延迟诱导促炎性细胞因子的产生而实现[21-22]。基于干扰素增强宿主免疫应答的特性，将其用于 SARS 和 MERS 的抗病毒治疗。体外实验表明，β 干扰素抑制 SARS 病毒复制的效果优于 α 干扰素和 γ 干扰素[23-25]；对于 MERS 病毒来说，α 干扰素则更能抑制病毒的复制[26]。外源性干扰素可以增强未感染细胞的抗病毒活性，从而抑制病毒攻击靶细胞这一过程。因此，有文献称预防性使用干扰素或早期暴露后即用干扰素可以发挥最佳作用[27]。对 SARS 的研究发现，干扰素联合激素组患者的氧饱和度更高，肺部影像学表现恢复地更快且肌酸激酶的水平更低[28]。
对于干扰素给药途径，有动物研究证实，虽然雾化吸入给药后药物在肺内不同肺叶间的浓度差异较大，但是与常规肌肉注射给药相比，雾化吸入干扰素后肺组织药物含量更高（给药后 12 h 时雾化吸入组肺内干扰素浓度普遍高于肌肉注射组 4 倍以上）[29-30]。因此基于雾化吸入给予干扰素可以提高肺部药物含量、推迟体内血药浓度达峰时间、延长药物体内循环时间的证据，第 1～5 版诊疗方案均推荐干扰素雾化。
但随之而来的担心是，雾化过程中雾化器可能会通过气溶胶在空气中传播病原体而导致医务人员感染。感染源主要是患者气道分泌物、残存的溶液等。尤其对于机械通气的患者，雾化治疗时约 40% 的气溶胶可以通过呼吸机呼气端排到外界环境（建议雾化治疗时呼吸机呼气端连接过滤器）[31]。因此如果雾化给药，医务人员感染的风险就会增大。因此建议雾化时雾化器一人一用并且及时消毒处理，使用后冲洗、干燥，雾化后对房间进行消毒。由于目前尚未有文献提及干扰素雾化吸入对冠状病毒的治疗效果，因此对于干扰素给药途径以及抗 2019-nCoV 治疗效果还需要临床积累更多的数据以不断更新临床决策。
除了干扰素雾化，诊疗方案也推荐洛匹那韦/利托那韦用于 2019-nCoV 抗病毒治疗。洛匹那韦/利托那韦是用于抗人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的药物，其中洛匹那韦用于阻止 HIV 的 Gag-Pol 聚蛋白分裂；利托那韦通过作用于病毒的天冬氨酰蛋白酶，抑制 HIV 蛋白酶的活性，使其无法对 Gag-Pol 多聚酶的前体蛋白进行剪切。洛匹那韦/利托那韦的联合使用，导致病毒复制最终产生的是不具有再生能力的非成熟形态的 HIV 颗粒，从而达到抑制病毒复制的目的。洛匹那韦/利托那韦与 SARS 病毒有明确结合位点，因此，考虑到 2019-nCoV 与 SARS、MERS 同属于冠状病毒，序列同源性高，因此诊疗方案推荐洛匹那韦/利托那韦用于抗 2019-nCoV 的治疗。结合其他病毒相关抗病毒治疗时机的经验，我们认为应该对 NCP 患者早期应用洛匹那韦/利托那韦抗病毒，以减少患者重症化的比例以及糖皮质激素的使用量。当然，由于目前证据缺乏，因此对于洛匹那韦/利托那韦抗 2019-nCoV 的作用，还需要临床进一步观察积累更多证据。此外，在临床使用洛匹那韦/利托那韦抗病毒时，需注意洛匹那韦/利托那韦导致的腹泻、高血糖、高血脂、心律失常、肝功能异常等副作用，这类药物甚至还可能诱发急性胰腺炎等致命的疾病。另外洛匹那韦/利托那韦是肝脏 P450 同工酶 CYP3A 的抑制剂，因此和主要经 CYP3A 代谢的药物合用时，可能导致合用药物的血药浓度升高，从而增加不良反应。
在第五版的诊疗方案中提到使用利巴韦林抗病毒。利巴韦林是一种核苷类似物，在体外对一些动物冠状病毒有抑制作用，同时它还具有免疫调节作用[32-33]，在 SARS 流行期间，临床医生经验性将其用于疾病早期的抗病毒治疗和预防呼吸系统并发症的发生。很多早期、轻症 SARS 患者使用利巴韦林和皮质类固醇激素联合治疗往往有很好的效果，常规方案为静脉滴注，每次 8 mg/kg，3 次/d，用药 5 d，随后口服利巴韦林 1 200 mg/次，3 次/d，总疗程共计 10～14 d[34]。来自中国香港的一项研究回顾性中提到使用利巴韦林 14 d 的治疗方案：① 如果持续发热>48 h，血细胞计数下降，给予口服利巴韦林 1.2 g/次，3 次/d 联合泼尼松 1 mg/（kg·d）。② 持续发热和肺部症状持续加重的患者静脉注射利巴韦林 400 mg/次，3 次/d 联合皮质类固醇治疗（每天增加 2～3 次 0.5 g 甲泼尼龙冲击治疗）[35]。
然而，在 SARS 动物模型中单用利巴韦林效果并不好。在一个小鼠模型中，利巴韦林单用甚至可能延长或增强病毒在肺部的复制[36]。在 MERS 细胞模型中利巴韦林只有在浓度很高时才会对病毒有抑制作用[37]。此外，利巴韦林也有很多副作用，包括溶血性贫血和低钙血症等[38]。有文献总结了 SARS 流行期间的治疗经验，与单独使用利巴韦林相比，利巴韦林+洛匹那韦/利托那韦可以更好地改善临床症状并且降低病死率[31]。也有研究对 MERS 感染患者使用聚乙二醇+利巴韦林联合治疗，结果 5 例患者均最终死于多器官衰竭[39]。
因此，基于上述临床研究，第五版诊疗方案中提到其他抗病毒药物联合使用大剂量利巴韦林的方案。但是，考虑到药物的不良反应，在第五版的修正版中降低了利巴韦林的推荐用量，调整为静脉使用 500 mg/次，2～3 次/d。目前不管哪一种药物对于 2019-nCoV 的抗病毒效果均不明确。建议临床使用中做好知情同意工作，并密切观察药物的不良反应。
3.2 问题七：重症或有重症化倾向的 NCP 患者是否应该使用激素？
第五版诊疗方案中提到可以根据患者呼吸困难、胸部影像学表现进展情况，酌情短期内（3～5 d）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1～2 mg/（kg·d）的剂量，对于糖皮质激素的使用，是否具有一定的证据支持？
根据以往文献，病理检查提示 SARS 患者的肺部改变与急性呼吸窘迫综合征相似，表现为弥漫性肺泡损害，早期为肺水肿以及透明膜形成，之后出现肺泡内纤维黏液样机化物和肺间质水肿[12, 40]。由于激素具有抗炎、抗中毒、抗纤维化以及保护组织等功能，综合 SARS 诊治经验，虽然早期应用激素不能改善普通型患者的临床经过，但是可以在一定程度上控制重症患者的发热，改善氧合，减少氧疗的需要[41]。因此对于疾病进展较快，或者已经进展为重型或危重型的患者，使用激素不仅可以减轻高热症状，还能抑制体内过度的炎症反应，防止进一步弥散性肺损伤，减轻低氧血症，减少急性呼吸窘迫综合征以及多脏器功能衰竭的发生等。
但是不能忽视的是，激素同时也会造成免疫功能低下，不利于控制病毒复制，并可能引起消化道出血、二重感染、精神错乱、低钾血症、高血糖、高血压、骨质疏松等副作用[42]。因此，是否使用糖皮质激素治疗重症肺炎一直存在争议。
关于 SARS 患者治疗效果的 meta 分析结果显示，大剂量激素冲击治疗对于患者生存并无益处[43]。因此 WHO 对 MERS 患者的治疗指南中并不主张对病毒性肺炎或急性呼吸窘迫综合征使用大剂量全身糖皮质激素[44]。
因此，目前糖皮质激素能否治疗 2019-nCoV 的临床证据还不充分。结合临床实践，我们认为对于症状较轻的普通型 NCP 患者应避免使用糖皮质激素，而对于在疾病观察过程中进展较快的普通型患者，可以考虑短期使用小剂量糖皮质激素，阻止其向重症化发展。对于入院时已经是重型或危重症的患者，也可根据肺部病变情况考虑短期使用小剂量糖皮质激素，抑制过度炎症反应，但是应避免大剂量激素冲击引起的副作用、免疫抑制导致病毒清除延缓以及继发感染的发生。
4 总结
综上所述，随着对疾病的认识进一步加深，以及相关研究的数据进一步丰富，未来这些热点问题将逐渐得到解答，从而丰富和优化临床的诊治方案，这对于控制疫情、挽救更多患者的生命具有重要意义。
2019 年 12 月底，中国湖北武汉地区部分医院陆续发现不明原因肺炎病例，实验室对病例呼吸道标本病毒全基因组序列分析证实，导致这些不明原因肺炎发生的病原体为一种新型冠状病毒，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）正式将其命名为“2019 新型冠状病毒”（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）。目前研究发现该病毒与蝙蝠严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达 85% 以上[1]。为指导全国科学规范做好新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）病例诊断和医疗救治工作，国家卫生健康委员会先后组织专家编写了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》，并随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，不断对诊疗方案进行修订，形成了最新的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》。然而，由于受对疾病认知的限制，对于该病目前还存在很多热点问题值得探索。我们结合自己收治的确诊 NCP 患者的诊治经验，以及既往 SARS 和中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）等相关冠状病毒感染的研究，对目前该病的诊治中尚未明确的几个热点问题提出思考。
1 NCP 的流行病学
1.1 问题一：2019-nCoV 是否存在消化道传播的可能性？
近期有研究发现，在某些 NCP 确诊患者的粪便中检测出 2019-nCoV 核酸阳性[2]，有学者提到这个结果提示粪便中可能存在活病毒，因而也就意味着病毒存在粪口传播的可能性，如果存在消化道传播可能性，那么是否还需要按照消化道传染病进行消毒和隔离预防呢？
近日《New England Journal of Medicine》报道了在美国首例 2019-nCoV 感染患者的粪便中检测到了 2019-nCoV 的核酸[2]，因此引起极大关注。如果证实粪便里存在活的病毒，意味着该病毒有可能通过消化道进行传播，那么是否对于该病的防控措施需要进行调整，这对于疫情的防控提出了新的更高的要求。
我们看到临床上虽然部分 2019-nCoV 感染者出现了轻微的消化道症状，但大部分患者还是以呼吸道症状为主。而且以呼吸道症状为主的病原体，例如鼻病毒、副流感病毒、甲型流感病毒和乙型流感病毒等均是由呼吸道传播和接触传播造成的播散，都没有发现粪口传播途径。虽然在其他种属冠状病毒研究中，马冠状病毒的确存在粪口传播的可能[3]，同样猪流行性腹泻病毒同样是通过粪口途径传播[4]，但是常见的人冠状病毒如 SARS 和 MERS 相关冠状病毒，目前均无明确的粪口传播途径病例报告[5]。目前为止，也还没有确凿的证据表明，NCP 可以通过摄入被污染的食物或水导致发病。因此我们认为，根据既往的呼吸道病毒及人冠状病毒都未发现有粪口途径传播的证据，即使粪便中发现活病毒，也不排除是粪便排泄后通过在一定条件下以气溶胶或接触形式传播的可能[6]。因此目前尚不能认为 2019-nCoV 可以通过粪口途径传播。但是由于此病毒为新发现的病毒，在未进一步确认流行病学史以及证实粪便中存在活病毒之前，尚不能完全排除这一可能。
1.2 问题二：如何管理疫区旅居史或明显接触史超过 14 d 的无症状个体？
第五版诊疗方案中提到 NCP 的潜伏期为 1～14 d，但是在临床中也发现，有患者潜伏期超过 14 d，在诊疗方案中提出的诊断标准中关于流行病学史的时间界定为发病前 14 d 内，因此对于那些具有超过发病前 14 d 的疫区旅居史或明显接触史的个体，临床该如何处理？
对于 NCP 潜伏期的准确判定对其预防和控制具有重要意义，一方面需要根据潜伏期确定个体需要接受医学观察的时间期限，另一方面需根据潜伏期判定个体是否具有流行病学史，这对于疾病筛查和诊断至关重要。
从目前报道的一起关于 NCP 的家族聚集性疫情案例来看，6 例 NCP 患者从病原暴露到发病的时间间隔为 3～6 d[6]。也有研究通过对 10 例具有明确暴露时间的患者资料进行统计分析后指出，NCP 的平均潜伏期为 5.2 d［95% 置信区间为（4.1，7.0） d］，95% 的患者于 12.5 d 内发病[7]。因此研究者指出，经初步的潜伏期评估支持 14 d 的医学观察和隔离期。需要指出的是，这一结论只是根据 10 例患者的数据得出，可能不太精确，还需要进一步的研究以提供更多的信息。
对于同为冠状病毒家族成员引起的传染病，2003 年的 SARS 病例中有 60 例患者的潜伏期为 2～15 d[8]。后续对于更多 SARS 病例的研究表明，SARS 的平均潜伏期为 5 d 左右，99% 的患者其潜伏期在 22.22 d 之内[9]。而 2013 年的 MERS 潜伏期研究显示，MERS 的潜伏期平均也为 5 d，但其 95% 置信区间为（1.9，14.7） d[10]。因此，可以看到，SARS 和 MERS 病例的潜伏期绝大多数均为 14 d 之内。
因此估计绝大多数 NCP 患者的潜伏期在 14 d 之内，对于极少数的病例来说，潜伏期很有可能超过 14 d。那么对于那些具有超过发病前 14 d 的疫区旅居史或接触史且有明显临床症状的患者，可能仍需要进一步行影像学及病原学检查以明确诊断、减少漏诊。
2 NCP 的诊断
2.1 问题三：发病早期血常规中其他分类细胞变化是否有意义？
在第五版诊疗方案中，实验室检查中提到发病早期血常规中白细胞总数正常或者降低，淋巴细胞计数减少，除了白细胞总数和淋巴细胞计数外，其他分类细胞变化有没有意义？
根据刚刚发表在《Lancet》上的报道，在感染 2019-nCoV 的 41 例患者中，表现为白细胞减少的比例占 25%，淋巴细胞减少的比例占 63%[6]。而有关 SARS 的一篇报道指出，患者出现白细胞减少的比例占 24.2%，出现淋巴细胞减少的比例占 66.4%，血小板减少的比例占 29.7%[11]。另一篇有关 SARS 的报道指出，白细胞减少的患者比例占 26%，出现淋巴细胞减少的患者比例占 68%，血小板减少的患者比例占 40%[12]。在 2012 年出现的 MERS 病毒感染的患者中，也发现类似的结果，血常规显示白细胞减少的占 14%，淋巴细胞减少的占 32%，血小板减少的占 36%[13]。由此可以看出，感染 2019-nCoV 患者白细胞与淋巴细胞的变化与感染 SARS 和 MERS 的患者表现类似，但是淋巴细胞计数减少的比例无论是 2019-nCoV，还是 SARS 或者 MERS，都远远高于白细胞计数的变化。因此，在诊断标准中，虽然对于淋巴细胞计数和白细胞计数的变化，只要其中一项有变化，即可算作具备其中一条诊断标准，但是临床中要更注意观察淋巴细胞计数的变化。另外，在感染 2019-nCoV 的患者的血常规中，是否有血小板的改变以及其意义还有待临床挖掘，包括单核细胞等其他血常规指标的变化及意义均不明确，还有待于大样本的研究。
2.2 问题四：2019-nCoV 核酸检测能否满足临床诊断需求？
新型《冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》中提到，对于怀疑感染 2019-nCoV 的患者，应同时对呼吸道标本或血液标本通过实时荧光定量逆转录聚合酶链反应（reverse transcriptase-polymerase chain reaction，RT-PCR）进行 2019-nCoV 核酸检测，然而目前在临床中也发现有些患者在咽拭子采样标本行病毒核酸检测时，出现临床高度疑似，但是核酸检测结果为阴性，或后续再次复查为阳性的情况，因此有学者质疑核酸检测是否能满足临床需求？
这种情况的发生，确实给临床诊断 2019-nCoV 感染或者解除隔离带来相当大的困惑。但是，我们知道 2019-nCoV 核酸检测结果受到多种因素的影响，除了采样标本是否合格、检测试剂盒本身敏感性等问题，我们还需要思考呼吸道标本中，包括鼻咽拭子、咽拭子、痰以及支气管肺泡灌洗液，究竟哪一种标本对于 2019-nCoV 感染更有诊断价值，亦或不同标本在疾病的进程中出现阳性的时间是否一致。
飞沫传播和接触传播目前被认为是 2019-nCoV 目前主要的传播途径，WHO 发布的《2019 新型冠状病毒概述》及中国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》中均提出，呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测 2019-nCoV 核酸阳性也是目前临床确诊条件之一。然而，呼吸道标本的选择对于核酸检测结果有一定影响，对于怀疑患有 2019-nCoV 感染的患者，应同时收集上呼吸道和下呼吸道的标本，通过 RT-PCR 进行 2019-nCoV 核酸检测。
对于不同标本的阳性率问题，在 2020 年 WHO 发布的关于 2019-nCoV 疑似患者的实验室检测指南中提出，下呼吸道标本阳性率可能更高[14]。我们也从既往研究中推测出与 WHO 推荐一致的结论，2014 年一项关于呼吸道病毒的 PCR 结果显示，41% 的患者痰标本和鼻咽拭子中呼吸道病毒均阳性，而 35% 的患者仅痰标本阳性，24% 则是仅鼻咽拭子标本阳性，除呼吸道合胞病毒在鼻咽拭子的标本阳性率高于痰标本，其他如冠状病毒 OC43、流感病毒、鼻病毒、副流感病毒等在痰标本中阳性率更高[15]。因此整体而言，痰标本无论从阳性率或病毒载量阳性率均优于鼻咽拭子。SARS 冠状病毒的研究同样显示，痰标本的阳性率优于鼻咽拭子[16]，进一步与临床特征比对发现，这一趋势与年龄、基础疾病、呼吸系统症状无显著相关性[17]。此外，从 2019-nCoV 最新报道的发病机制中，与 SARS 相似，2019-nCoV 主要通过血管紧张素转换酶 2 进入细胞，而血管紧张素转换酶 2 主要在肺内皮表面的 Ⅱ 型肺泡表达，高于其他细胞类型如 Ⅰ 型肺泡、支气管上皮细胞、成纤维细胞、内皮细胞和巨噬细胞中的表达，从临床表现上讲，患者感染 2019-nCoV 后约 50% 在 1 周内表现出呼吸困难，肺部影像学也显示有明显的肺部损伤。因此我们认为，下呼吸道标本（包括痰，如果可能的话还包括支气管肺泡灌洗液）的诊断敏感度要优于上呼吸道标本。但是也要注意到在疾病不同进程中，不同标本的阳性率可能存在差异，如疾病的早期，鼻咽拭子的阳性率会更高，随着肺部病变的加重，下呼吸道标本的阳性率会高于鼻咽拭子。
因此，临床上若出现鼻、咽拭子阴性而流行病学史、症状或影像学表现高度疑似 NCP 的患者，应尽可能联合下呼吸道标本核酸检测以便确诊。同时，有条件的医疗机构应该尽可能选择不同的检测试剂，或者增加检测次数，当然规范操作、提高标本送检质量对于检测结果的准确性也非常重要。
2.3 问题五：CT 是否能代替核酸成为 NCP 的确诊标准？
因胸部 X 线平片漏诊率较高，胸部 CT 平扫为当前 NCP 的主要筛查和辅助诊断手段，但是目前临床发现了影像学表现典型但核酸检测结果阴性的情况，因此是否能用 CT 代替核酸检测，作为 NCP 确诊标准？
目前感染 2019-nCoV 的大多数患者在胸部 CT 扫描中的早期表现可呈现为多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，且大多数为双侧受累[18]。进一步研究发现，通过实验室 RT-PCR 检测确诊的 2019-nCoV 感染患者在入院时均发现胸部 CT 图像异常，其中 98% 的患者为双侧肺受累，并且重症患者的胸部 CT 图像的典型表现为双侧多发小叶及亚节段性肺实变，胸腔积液少见[19]。最新的报道发现，部分患者在病程早期 CT 表现为阴性，复查时出现阳性表现；部分感染者可出现典型 CT 表现而病毒核酸检测结果为阴性[20]。因此，有专家呼吁尽快用 CT 代替核酸检测，作为 NCP 确诊标准。
对于是否应用胸部 CT 代替核酸检测作为确诊标准，我们觉得应该区别对待这个问题。首先，CT 不能代替核酸检测作为 NCP 的确诊标准。对于传染性疾病，病原学证据肯定才是确诊的唯一标准，没有病原学依据，只有临床表现，也只能作疑似或者临床诊断。临床需要警惕的是，2019-nCoV 肺炎还应与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等所致肺炎以及支原体、衣原体性肺炎及细菌性肺炎等进行鉴别。
第二，在湖北武汉等疫情非常严重的地区，当患者出现发热、干咳、呼吸困难等呼吸道症状时，积极进行胸部 CT 影像学检查，既可以协助 NCP 诊断，也可以评估患者的治疗反应。特别是当核酸检测结果为阴性时，为避免疫情进一步蔓延，可以考虑先收入院隔离，治疗期间再积极寻找病原学依据。同时，肺部的影像学改变可能会较长时间持续，而核酸阳性一般持续 1～2 周，因此对于非疫区或者疾病流行不严重的地区，如湖北省以外，如果以胸部 CT 代替核酸作为确诊依据，将会造成医疗资源的大量消耗。
当然，对于无症状的 2019-nCoV 感染者，应该重视胸部 CT 检查，及早识别病情的进展和变化，从而使患者得到及时、有效的治疗，避免发生漏诊及误诊。疫情严重的区域，当患者有典型的胸部 CT 表现，而核酸检测又为阴性时，应该高度警惕，将其积极收入隔离治疗。但胸部 CT 检查也只能作为临床诊断的标准之一，不能作为确诊的依据，应努力从患者的不同生物样本中尽量搜索病原，获得病原学证据。
3 NCP 的治疗
3.1 问题六：NCP 患者应该如何进行抗病毒治疗？
第五版诊疗方案在抗病毒治疗部分，提到目前没有有效的抗病毒治疗方法，建议可以试用干扰素雾化、洛匹那韦/利托那韦口服抗病毒，并在第四版的基础上进一步提到可以加用利巴韦林静脉注射液。这些抗病毒方案对于 NCP 治疗的价值和意义究竟如何，疗程应该是多长？由于雾化可能产生气溶胶，会不会增加医护人员感染的风险？
鉴于目前对 2019-nCoV 的研究较少，因此，我们对 2019-nCoV 抗病毒治疗的认识多只能参考 SARS 和 MERS 相关的实验室研究和临床研究。
有研究报道，冠状病毒可抑制宿主体内天然免疫反应，主要通过减弱干扰素免疫应答和延迟诱导促炎性细胞因子的产生而实现[21-22]。基于干扰素增强宿主免疫应答的特性，将其用于 SARS 和 MERS 的抗病毒治疗。体外实验表明，β 干扰素抑制 SARS 病毒复制的效果优于 α 干扰素和 γ 干扰素[23-25]；对于 MERS 病毒来说，α 干扰素则更能抑制病毒的复制[26]。外源性干扰素可以增强未感染细胞的抗病毒活性，从而抑制病毒攻击靶细胞这一过程。因此，有文献称预防性使用干扰素或早期暴露后即用干扰素可以发挥最佳作用[27]。对 SARS 的研究发现，干扰素联合激素组患者的氧饱和度更高，肺部影像学表现恢复地更快且肌酸激酶的水平更低[28]。
对于干扰素给药途径，有动物研究证实，虽然雾化吸入给药后药物在肺内不同肺叶间的浓度差异较大，但是与常规肌肉注射给药相比，雾化吸入干扰素后肺组织药物含量更高（给药后 12 h 时雾化吸入组肺内干扰素浓度普遍高于肌肉注射组 4 倍以上）[29-30]。因此基于雾化吸入给予干扰素可以提高肺部药物含量、推迟体内血药浓度达峰时间、延长药物体内循环时间的证据，第 1～5 版诊疗方案均推荐干扰素雾化。
但随之而来的担心是，雾化过程中雾化器可能会通过气溶胶在空气中传播病原体而导致医务人员感染。感染源主要是患者气道分泌物、残存的溶液等。尤其对于机械通气的患者，雾化治疗时约 40% 的气溶胶可以通过呼吸机呼气端排到外界环境（建议雾化治疗时呼吸机呼气端连接过滤器）[31]。因此如果雾化给药，医务人员感染的风险就会增大。因此建议雾化时雾化器一人一用并且及时消毒处理，使用后冲洗、干燥，雾化后对房间进行消毒。由于目前尚未有文献提及干扰素雾化吸入对冠状病毒的治疗效果，因此对于干扰素给药途径以及抗 2019-nCoV 治疗效果还需要临床积累更多的数据以不断更新临床决策。
除了干扰素雾化，诊疗方案也推荐洛匹那韦/利托那韦用于 2019-nCoV 抗病毒治疗。洛匹那韦/利托那韦是用于抗人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的药物，其中洛匹那韦用于阻止 HIV 的 Gag-Pol 聚蛋白分裂；利托那韦通过作用于病毒的天冬氨酰蛋白酶，抑制 HIV 蛋白酶的活性，使其无法对 Gag-Pol 多聚酶的前体蛋白进行剪切。洛匹那韦/利托那韦的联合使用，导致病毒复制最终产生的是不具有再生能力的非成熟形态的 HIV 颗粒，从而达到抑制病毒复制的目的。洛匹那韦/利托那韦与 SARS 病毒有明确结合位点，因此，考虑到 2019-nCoV 与 SARS、MERS 同属于冠状病毒，序列同源性高，因此诊疗方案推荐洛匹那韦/利托那韦用于抗 2019-nCoV 的治疗。结合其他病毒相关抗病毒治疗时机的经验，我们认为应该对 NCP 患者早期应用洛匹那韦/利托那韦抗病毒，以减少患者重症化的比例以及糖皮质激素的使用量。当然，由于目前证据缺乏，因此对于洛匹那韦/利托那韦抗 2019-nCoV 的作用，还需要临床进一步观察积累更多证据。此外，在临床使用洛匹那韦/利托那韦抗病毒时，需注意洛匹那韦/利托那韦导致的腹泻、高血糖、高血脂、心律失常、肝功能异常等副作用，这类药物甚至还可能诱发急性胰腺炎等致命的疾病。另外洛匹那韦/利托那韦是肝脏 P450 同工酶 CYP3A 的抑制剂，因此和主要经 CYP3A 代谢的药物合用时，可能导致合用药物的血药浓度升高，从而增加不良反应。
在第五版的诊疗方案中提到使用利巴韦林抗病毒。利巴韦林是一种核苷类似物，在体外对一些动物冠状病毒有抑制作用，同时它还具有免疫调节作用[32-33]，在 SARS 流行期间，临床医生经验性将其用于疾病早期的抗病毒治疗和预防呼吸系统并发症的发生。很多早期、轻症 SARS 患者使用利巴韦林和皮质类固醇激素联合治疗往往有很好的效果，常规方案为静脉滴注，每次 8 mg/kg，3 次/d，用药 5 d，随后口服利巴韦林 1 200 mg/次，3 次/d，总疗程共计 10～14 d[34]。来自中国香港的一项研究回顾性中提到使用利巴韦林 14 d 的治疗方案：① 如果持续发热>48 h，血细胞计数下降，给予口服利巴韦林 1.2 g/次，3 次/d 联合泼尼松 1 mg/（kg·d）。② 持续发热和肺部症状持续加重的患者静脉注射利巴韦林 400 mg/次，3 次/d 联合皮质类固醇治疗（每天增加 2～3 次 0.5 g 甲泼尼龙冲击治疗）[35]。
然而，在 SARS 动物模型中单用利巴韦林效果并不好。在一个小鼠模型中，利巴韦林单用甚至可能延长或增强病毒在肺部的复制[36]。在 MERS 细胞模型中利巴韦林只有在浓度很高时才会对病毒有抑制作用[37]。此外，利巴韦林也有很多副作用，包括溶血性贫血和低钙血症等[38]。有文献总结了 SARS 流行期间的治疗经验，与单独使用利巴韦林相比，利巴韦林+洛匹那韦/利托那韦可以更好地改善临床症状并且降低病死率[31]。也有研究对 MERS 感染患者使用聚乙二醇+利巴韦林联合治疗，结果 5 例患者均最终死于多器官衰竭[39]。
因此，基于上述临床研究，第五版诊疗方案中提到其他抗病毒药物联合使用大剂量利巴韦林的方案。但是，考虑到药物的不良反应，在第五版的修正版中降低了利巴韦林的推荐用量，调整为静脉使用 500 mg/次，2～3 次/d。目前不管哪一种药物对于 2019-nCoV 的抗病毒效果均不明确。建议临床使用中做好知情同意工作，并密切观察药物的不良反应。
3.2 问题七：重症或有重症化倾向的 NCP 患者是否应该使用激素？
第五版诊疗方案中提到可以根据患者呼吸困难、胸部影像学表现进展情况，酌情短期内（3～5 d）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1～2 mg/（kg·d）的剂量，对于糖皮质激素的使用，是否具有一定的证据支持？
根据以往文献，病理检查提示 SARS 患者的肺部改变与急性呼吸窘迫综合征相似，表现为弥漫性肺泡损害，早期为肺水肿以及透明膜形成，之后出现肺泡内纤维黏液样机化物和肺间质水肿[12, 40]。由于激素具有抗炎、抗中毒、抗纤维化以及保护组织等功能，综合 SARS 诊治经验，虽然早期应用激素不能改善普通型患者的临床经过，但是可以在一定程度上控制重症患者的发热，改善氧合，减少氧疗的需要[41]。因此对于疾病进展较快，或者已经进展为重型或危重型的患者，使用激素不仅可以减轻高热症状，还能抑制体内过度的炎症反应，防止进一步弥散性肺损伤，减轻低氧血症，减少急性呼吸窘迫综合征以及多脏器功能衰竭的发生等。
但是不能忽视的是，激素同时也会造成免疫功能低下，不利于控制病毒复制，并可能引起消化道出血、二重感染、精神错乱、低钾血症、高血糖、高血压、骨质疏松等副作用[42]。因此，是否使用糖皮质激素治疗重症肺炎一直存在争议。
关于 SARS 患者治疗效果的 meta 分析结果显示，大剂量激素冲击治疗对于患者生存并无益处[43]。因此 WHO 对 MERS 患者的治疗指南中并不主张对病毒性肺炎或急性呼吸窘迫综合征使用大剂量全身糖皮质激素[44]。
因此，目前糖皮质激素能否治疗 2019-nCoV 的临床证据还不充分。结合临床实践，我们认为对于症状较轻的普通型 NCP 患者应避免使用糖皮质激素，而对于在疾病观察过程中进展较快的普通型患者，可以考虑短期使用小剂量糖皮质激素，阻止其向重症化发展。对于入院时已经是重型或危重症的患者，也可根据肺部病变情况考虑短期使用小剂量糖皮质激素，抑制过度炎症反应，但是应避免大剂量激素冲击引起的副作用、免疫抑制导致病毒清除延缓以及继发感染的发生。
4 总结
综上所述，随着对疾病的认识进一步加深，以及相关研究的数据进一步丰富，未来这些热点问题将逐渐得到解答，从而丰富和优化临床的诊治方案，这对于控制疫情、挽救更多患者的生命具有重要意义。