引用本文： 杨颇, 宋开芳, 李青松, 周家顺, 陈涛, 李敬鹏, 李远平. 双侧指动脉神经束残端蒂皮瓣瓦合修复手指末节脱套伤. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(10): 1317-1318. doi: 10.7507/1002-1892.20150284 复制
手指末节皮肤脱套伤临床常见，通常需要急诊手术挽救手功能和外观。由于双手的重要性，选择何种手术方式最大限度保留手指长度，更快、更好地恢复手功能，一直是手外科医生探索的问题。2013年6月－2014年12月，我们采用双侧指动脉神经束残端蒂皮瓣瓦合修复11例手指末节皮肤脱套伤，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女3例；年龄23～47岁，平均30岁。左侧5例，右侧6例。致伤原因：绞伤4例，压榨伤7例。损伤指别：示指4例，中指5例，环指2例。皮肤软组织脱套平面均在远指间关节以远，末节指骨外露；指伸、屈肌腱止点均未损伤；近、中节均未损伤。皮肤缺损范围3.0 cm×3.0 cm～ 5.0 cm×3.5 cm。伴爪粗隆骨折7例。受伤至手术时间4～12 h，平均7 h。
1.2 手术方法
皮瓣设计：以一侧指固有动脉、神经束残端为皮瓣蒂部，根据指腹缺损面积紧贴创面边缘在侧面设计三角形皮瓣；皮瓣向背侧和侧面倾斜，尖部指向近端可达近节，皮瓣基底位于创面边缘，注意将指固有动脉、神经束残端包含在皮瓣内。皮瓣切取：采用指根神经阻滞麻醉（7例）或臂丛神经阻滞麻醉（4例），创面清创。先切开皮瓣背侧缘及尖部，在指血管神经束浅层解剖，向远端逐渐掀起皮瓣；切取过程中保持指固有动脉、神经束残端和皮瓣基底相连；紧贴屈指肌腱腱膜将血管神经束残端向近端作少许游离以利皮瓣移位；注意保护腱周膜组织，以免影响植皮；皮瓣切取后外形呈螺旋桨状。血管残端仅需保留1～2 mm，保留太长不利于皮瓣向远端移位。同法在对侧根据指背缺损大小设计并切取皮瓣。将两个皮瓣旋转90～180°瓦合缝合覆盖指背及指腹创面。本组皮瓣切取范围为1.5 cm×1.5 cm～ 2.5 cm×1.5 cm。供区取同侧上臂内侧全厚皮片移植修复。
术后手指包扎于休息位，患肢抬高约3 d以促进静脉回流，2周后开始手指功能训练。
2 结果
术后即刻超声多普勒血流探测仪检查，闻及皮瓣血流回声。皮瓣未出现张力性水疱，均顺利成活，创面Ⅰ期愈合；供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～10个月，平均7个月。皮瓣质地柔软、色泽满意，指端饱满、不臃肿。术后2 周皮瓣两点辨别觉为5～10 mm，平均7 mm。术后6个月根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]，获优9例，良2例，优良率100%。见图 1。
图1
患者，女，28岁，压榨伤致左中指末节脱套伤 ⓐ 术前皮瓣设计 ⓑ 术中皮瓣切取 ⓒ 术后即刻 ⓓ 术后8个月手外观及功能
3 讨论
手指末节脱套伤修复应尽量争取原位再植，最大程度恢复手指外观和功能，但此类损伤往往皮肤软组织挫伤严重，原位再植困难。随着显微外科的发展，临床上针对脱套伤的术式逐渐增多，如腹部带蒂皮管、指蹼动脉m形岛状皮瓣、超大比例邻指皮瓣和游离趾甲瓣移植等[2-7]。
我们曾采用单侧指动脉神经束残端蒂皮瓣修复指端皮肤软组织缺损，取得了满意效果[8]。但是单侧皮瓣切取面积有限，仅适用于修复指端或指腹缺损，不能满足创面相对较大且复杂的末节脱套伤修复要求。因此我们对该皮瓣进一步改良，同时切取双侧指动脉神经束残端蒂皮瓣瓦合修复手指末节脱套伤，本组11例均取得满意修复效果。我们认为该术式具有以下优点：① 有效利用指动脉残端血供，不牺牲指动脉主干，双侧同时切取不影响指端血供；② 属于顺行皮瓣，静脉回流好；③ 皮瓣携带指神经，术后感觉功能恢复好；④ 皮瓣厚薄适宜，手指外观不臃肿；⑤ 麻醉方式简便，指根神经或臂丛神经阻滞麻醉下即可操作；⑥ 手术一次完成，操作简便；⑦ 切口仅累及远侧指间关节，且术后允许早期功能锻炼，手功能恢复好。但不足之处在于皮瓣供区需另取皮片修复。
术中注意事项：① 切取皮瓣时应在指血管神经束浅层向远端逐层解剖掀起皮瓣。② 解剖血管蒂时，避免血管神经残端和皮瓣分离，造成手术失败；血管残端仅需保留1～2 mm长与皮瓣相连即能提供良好的血供和回流，如果保留太长，不利于皮瓣向远端移位。③ 供区植皮打包加压包扎时，注意只需维持皮片和创面贴附并固定良好即能保证皮片成活；如打包过紧可能使近端动静脉受压，导致皮瓣动脉血供不足或静脉回流障碍，影响皮片成活。
手指末节皮肤脱套伤临床常见，通常需要急诊手术挽救手功能和外观。由于双手的重要性，选择何种手术方式最大限度保留手指长度，更快、更好地恢复手功能，一直是手外科医生探索的问题。2013年6月－2014年12月，我们采用双侧指动脉神经束残端蒂皮瓣瓦合修复11例手指末节皮肤脱套伤，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女3例；年龄23～47岁，平均30岁。左侧5例，右侧6例。致伤原因：绞伤4例，压榨伤7例。损伤指别：示指4例，中指5例，环指2例。皮肤软组织脱套平面均在远指间关节以远，末节指骨外露；指伸、屈肌腱止点均未损伤；近、中节均未损伤。皮肤缺损范围3.0 cm×3.0 cm～ 5.0 cm×3.5 cm。伴爪粗隆骨折7例。受伤至手术时间4～12 h，平均7 h。
1.2 手术方法
皮瓣设计：以一侧指固有动脉、神经束残端为皮瓣蒂部，根据指腹缺损面积紧贴创面边缘在侧面设计三角形皮瓣；皮瓣向背侧和侧面倾斜，尖部指向近端可达近节，皮瓣基底位于创面边缘，注意将指固有动脉、神经束残端包含在皮瓣内。皮瓣切取：采用指根神经阻滞麻醉（7例）或臂丛神经阻滞麻醉（4例），创面清创。先切开皮瓣背侧缘及尖部，在指血管神经束浅层解剖，向远端逐渐掀起皮瓣；切取过程中保持指固有动脉、神经束残端和皮瓣基底相连；紧贴屈指肌腱腱膜将血管神经束残端向近端作少许游离以利皮瓣移位；注意保护腱周膜组织，以免影响植皮；皮瓣切取后外形呈螺旋桨状。血管残端仅需保留1～2 mm，保留太长不利于皮瓣向远端移位。同法在对侧根据指背缺损大小设计并切取皮瓣。将两个皮瓣旋转90～180°瓦合缝合覆盖指背及指腹创面。本组皮瓣切取范围为1.5 cm×1.5 cm～ 2.5 cm×1.5 cm。供区取同侧上臂内侧全厚皮片移植修复。
术后手指包扎于休息位，患肢抬高约3 d以促进静脉回流，2周后开始手指功能训练。
2 结果
术后即刻超声多普勒血流探测仪检查，闻及皮瓣血流回声。皮瓣未出现张力性水疱，均顺利成活，创面Ⅰ期愈合；供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～10个月，平均7个月。皮瓣质地柔软、色泽满意，指端饱满、不臃肿。术后2 周皮瓣两点辨别觉为5～10 mm，平均7 mm。术后6个月根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]，获优9例，良2例，优良率100%。见图 1。
图1
患者，女，28岁，压榨伤致左中指末节脱套伤 ⓐ 术前皮瓣设计 ⓑ 术中皮瓣切取 ⓒ 术后即刻 ⓓ 术后8个月手外观及功能
3 讨论
手指末节脱套伤修复应尽量争取原位再植，最大程度恢复手指外观和功能，但此类损伤往往皮肤软组织挫伤严重，原位再植困难。随着显微外科的发展，临床上针对脱套伤的术式逐渐增多，如腹部带蒂皮管、指蹼动脉m形岛状皮瓣、超大比例邻指皮瓣和游离趾甲瓣移植等[2-7]。
我们曾采用单侧指动脉神经束残端蒂皮瓣修复指端皮肤软组织缺损，取得了满意效果[8]。但是单侧皮瓣切取面积有限，仅适用于修复指端或指腹缺损，不能满足创面相对较大且复杂的末节脱套伤修复要求。因此我们对该皮瓣进一步改良，同时切取双侧指动脉神经束残端蒂皮瓣瓦合修复手指末节脱套伤，本组11例均取得满意修复效果。我们认为该术式具有以下优点：① 有效利用指动脉残端血供，不牺牲指动脉主干，双侧同时切取不影响指端血供；② 属于顺行皮瓣，静脉回流好；③ 皮瓣携带指神经，术后感觉功能恢复好；④ 皮瓣厚薄适宜，手指外观不臃肿；⑤ 麻醉方式简便，指根神经或臂丛神经阻滞麻醉下即可操作；⑥ 手术一次完成，操作简便；⑦ 切口仅累及远侧指间关节，且术后允许早期功能锻炼，手功能恢复好。但不足之处在于皮瓣供区需另取皮片修复。
术中注意事项：① 切取皮瓣时应在指血管神经束浅层向远端逐层解剖掀起皮瓣。② 解剖血管蒂时，避免血管神经残端和皮瓣分离，造成手术失败；血管残端仅需保留1～2 mm长与皮瓣相连即能提供良好的血供和回流，如果保留太长，不利于皮瓣向远端移位。③ 供区植皮打包加压包扎时，注意只需维持皮片和创面贴附并固定良好即能保证皮片成活；如打包过紧可能使近端动静脉受压，导致皮瓣动脉血供不足或静脉回流障碍，影响皮片成活。
