引用本文： 雷想, 刘世栋, 方涛, 韩想想, 王佳露, 宋兵. 经导管主动脉瓣置换术对高龄主动脉瓣狭窄患者临床疗效的系统评价与Meta分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(12): 1446-1453. doi: 10.7507/1007-4848.202002029 复制
主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis，AS）是临床常见的心脏瓣膜病之一，当相关症状出现后保守治疗效果不佳，且 5 年内生存率仅为 15%～50%[1]。伴随全球人口老龄化的进展，近几十年来 AS 的高龄患者不断增加，已成为老年人群中发病率和死亡率较高的疾病[2]，严重影响其生活质量和生存率，以及加重全球经济负担。
外科手术是治疗重度 AS 的金标准，但约 30% 患者由于高龄、左心功能不全和/或显著的多重共病而失去外科手术机会[3-4]。自 2002 年经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）问世后，就逐渐成为中-高危 AS 患者的一种新型治疗选择，并在世界范围内快速发展普及，目前已在 60 多个国家完成超过 30 万例[5]，成为高龄 AS 患者的首选手术方式。然而，这些病例中少数是≥90 岁 AS 患者。在评估心脏手术风险时，其欧洲心脏手术风险评分（EuroSCORE Ⅱ）及美国胸外科医师协会（STS）评分似乎也欠佳[6-7]。尽管有研究[8-9]表明高龄不应该成为 TAVR 的禁忌证，但是≥90 岁 AS 患者能否从中真正获益仍被质疑。因此，本研究旨在评估高龄 AS 患者在临床上行 TAVR 的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
行 TAVR 后临床疗效对比的随机对照试验（RCT）及队列研究。文种仅限中、英文。
1.1.2 研究对象
根据心脏彩超及 CT 诊断为 AS 且年龄≥90 岁的患者。
1.1.3 干预措施
行 TAVR 治疗，对瓣膜类型（球囊扩张式或自膨胀式）或输送路径（经心尖或经股动脉等）没有限制。
1.1.4 结局指标
主要结局指标为全因死亡率（术后院内、30 d、1 年）。次要指标为术后发生卒中（院内、30 d）、心肌梗死（院内、30 d）、出血事件（主要出血事件、致命出血事件）、血管并发症（大、小血管并发症）、永久起搏器植入、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）。
1.1.5 排除标准
（1）病例对照研究、病例报告、会议摘要、评论及社论等；（2）研究数据丢失太多或无法获得；（3）缺乏全文；（4）重复发表的研究。
1.2 检索策略
计算机检索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Medline、中国知网（CNKI）、万方和中国生物医学文献数据库（CBMdisc），检索时限均从建库至 2019 年 5 月。此外，还审查了会议记录和纳入文献的参考文献，以查找最初数据库搜索中未确定的其它研究。如果纳入研究的数据不完整，我们联系作者以获得未发表的数据。检索采取主题词和自由词相结合的方式，中文检索词包括经导管主动脉瓣置换术、经导管主动脉瓣植入术、高龄等。英文检索词包括 transcatheter aortic valve replacement、transcatheter aortic valve implantation、 nonagenarians 等。
1.3 文献筛选与资料提取
2 位研究者根据纳入及排除标准独立筛选所有已识别并记录的文献标题和摘要，以排除不相关的研究。之后，对相关的研究和完整的文章进行审查，以进一步确定是否纳入。如有分歧，则通过与第 3 位研究者进行讨论或协商解决。
资料提取包括：第 1 作者、发表年份、研究设计、入组患者例数、基线人口资料、术后并发症（全因死亡率、卒中、心肌梗死、出血事件、血管并发症、永久起搏器植入、AKI）和纳入研究的质量评价信息。此外，2 位研究者通过预标准化的数据收集表格，从纳入的研究中独立提取数据，并且所有数据均由第 3 位研究者进行进一步修订，以确保准确性。
1.4 纳入研究的方法学质量评价
使用 Cochrane 协作网的偏倚风险工具[10]来评价 RCT 的偏倚风险。使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）[11]评价队列研究的质量，包括：（1）患者选择（4 个条目，4 分）；（2）组间可比性（1 个条目，2 分）；（3）结果测量（3 个条目，3 分）。共 3 部分 8 个条目，满分为 9 分，评价后分数越高则表明研究质量越高。≥7 分为高质量研究，5～6 分为中等质量研究，≤4 分为低质量研究。由 2 位研究者对纳入研究进行偏倚风险评价，并交叉核对，如遇分歧则讨论解决，必要时交由第 3 位研究者裁定。
1.5 统计学分析
采用 RevMan 5.3 和 Stata 15.0 软件行系统评价和 Meta 分析。分类变量采用 95% 置信区间（95%CI）的比值比（odds ratio，OR）作为效应量，连续变量则采用 95%CI的均数差（mean difference，MD）作为效应量。使用χ2检验和I2定量判断异质性大小。若研究间无显著异质性（I2<50%），则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若研究间存在显著异质性（I2≥50%），则采用随机效应模型进行 Meta 分析，并行敏感性分析探讨异质性来源。在不同的随访时间和不同类型的事件中，根据预先设定的标准进行亚组分析，以发现更多的潜在信息。所有的发表偏倚先通过漏斗图判断，再使用 Egger 检验来评估偏倚的可能性。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
在我们的初步检索中，发现了 7 004 篇可能符合条件的研究。最终 12 篇临床研究[12-23]符合纳入标准；见图 1。
图1
文献筛选流程图
在 Meta 分析中，共纳入 60 186 例患者，其中≥90 岁组有 11 350 例，<90 岁组有 48 836 例。关于研究基线特征、STS 评分和 EuroSCORE Ⅱ的详细信息见表 1。所有患者的并发症情况见表 2。纳入的 12 项研究均为队列研究。纳入试验的 NOS 质量评估见表 1。
表1
纳入研究中患者的人口基线统计资料（
）
表2
纳入研究患者人群的并发症（%）
2.2 Meta 分析结果
2.2.1 术后全因死亡率
4 篇研究[13-15,20]报道了术后院内全因死亡率，10 篇研究[12-13,15-16,18-23]报道了术后 30 d 全因死亡率，7 篇研究[12-13,15,17-19,22]报道了术后 1 年全因死亡率。研究间无显著异质性（I2<50%），故采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果表明≥90 岁的 AS 患者术后院内全因死亡率［OR=1.51，95%CI（1.37，1.66），P<0.000 01］、30 d 全因死亡率［OR= 1.68，95%CI（1.50，1.89），P<0.000 01］及 1 年全因死亡率［OR= 1.36，95%CI（1.25，1.48），P<0.000 01］均高于<90岁患者，差异有统计学意义；见图 2。
图2
术后院内、30 d和 1 年全因死亡率的Meta分析
2.2.2 术后其它并发症
术后并发症包括卒中、心肌梗死、出血事件、血管并发症、植入新的永久起搏器及AKI。研究间无显著异质性（I2<50%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示在术后卒中［OR=1.31，95%CI（1.18，1.46），P<0.000 01］、出血事件［OR=1.14，95%CI（1.07，1.20），P<0.000 01］、血管并发症［OR=1.31，95%CI（1.18，1.46），P<0.000 01］及植入新的永久起搏器［OR=1.12，95%CI（1.05，1.20），P=0.000 5］方面，年龄≥90岁患者高于< 90岁患者，差异有统计学意义。在心肌梗死［OR=1.19，95%CI （0.90，1.58），P=0.22］及AKI［OR=1.08，95%CI （1.00，1.16），P=0.06］方面，两者差异无统计学意义；见表 3。
表3
≥90 岁与<90 岁 AS 患者行 TAVR 后并发症比较
2.3 发表偏倚
采用漏斗图和 Egger 检验来评估发表偏倚。所有结果行漏斗图分析，均未发现不对称性。Egger 检验显示术后全因死亡率（P=0.94）、术后卒中（P=0.66）、术后出血事件（P=0.66）、术后血管并发症（P=0.17）、植入新的永久起搏器（P=0.75）、术后 AKI（P=1.00）、术后心肌梗死（P=0.90）相关研究没有显著的发表偏倚。
3 讨论
高龄是心血管疾病发展和心血管相关死亡的重要预测因素[24]，EuroSCORE Ⅱ预测死亡风险时，仅年龄一项在女性患者中占 8.89%，在男性患者中占 6.55%[25]。随着全球老龄化程度提高，≥90 岁 AS 患者不断增加，在追求延长寿命和提高生活质量的同时，尤其在考虑侵入性治疗而非药物治疗时，如何适当管理高龄患者的心血管疾病成为越来越大的挑战。TAVR 是适用于高风险不能耐受外科手术的严重 AS 患者的一种新型治疗方法，随着技术的成熟和先进设备的发展，正在向年轻患者过渡，那么对于≥90 岁高龄患者的疗效如何，目前意见尚未统一。因此，本研究通过对比≥90 岁与<90 岁 AS 患者，评估在临床上为高龄患者实施 TAVR 的可行性。
TAVR 是目前公认治疗中-高危 AS 患者的手术方法，但对高龄心脏手术患者，其仍具有较高死亡风险，且更容易出现相关并发症。（1）与年轻患者相比，≥90 岁的 AS 患者术后的全因死亡率较高，可能主要与术后大出血事件（23.23% vs. 15.08%）、大血管并发症（3.59% vs. 2.10%）和院内卒中（3.18% vs. 2.30%）的发生率显著增加有关；（2）在高龄患者中，血管钙化[26]和血管分支（包括经主动脉、经股动脉、锁骨下）可能导致严重的血管并发症发生率增高；（3）卒中的高发，可能与高血栓栓塞的风险有关，主要包括普遍存在的动脉粥样硬化和心房颤动[27]；（4）出血事件的高发，可能是由于术后抗血小板和抗凝治疗[28]。然而，目前这些患者最佳的抗血栓治疗方案仍存在一些争议[27]；（5）据报道[29-36]，有 18%～44%的 AS 患者在行 TAVR 后植入永久性起搏器，这可能与左心室间隔厚度和假体植入深度[37]、术前传导异常、未钙化主动脉瓣的存在有关[30]。而目前有报道[38-39]认为与年轻患者相比，高龄患者接受永久性起搏器植入并没有较高的相关并发症。年龄的增长可能会增加术后并发症的风险。但值得注意的是，在临床上是否选择 TAVR，死亡率低并不是决定预后的唯一因素，特别是在老年患者中，具有合理自理能力的生命期限和生活质量是非常重要的。
在临床实践中，考虑到生活期望、生活质量和医疗技术，高龄患者的全因死亡率是可以接受的。本研究中≥90 岁患者术后院内（6.29% vs. 4.32%，P<0.05）、30 d（6.94% vs. 4.34%，P<0.05）及 1 年（16.43% vs. 12.85%，P<0.05）的全因死亡率均高于<90 岁患者。与在法国 TAVR 登记册上登记的6 827 例 TAVR 患者［平均年龄（83.4±7.3）岁］相比[40]，术后院内死亡率（6.29% vs. 5.9%）相似。一项关于在>90 岁的 AS 老人中行外科主动脉瓣膜置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）和 TAVR 的研究[41]结果也显示，接受两者治疗的患者院内死亡率（6.4% vs. 6.5%）、30 d 死亡率（6% vs. 7.9%），与本研究院内、30 d 死亡率（6.29%、6.9%）无明显差别，可见即使与接受 SAVR 相比，TAVR 也是一种可行性选择。AS 的发展与年龄的增长密切相关，且与主动脉瓣的退化有关。Chizner 等[42]的研究表明，主动脉瓣退化开始于 60 岁左右，通常在 70 岁或 80 岁左右出现症状，症状的出现与 1 年死亡率（26%）、2 年死亡率（48%）、3 年死亡率（57%）有关。而本研究高龄 AS 患者行 TAVR 后 1 年死亡率仅为 16.43%，显著提高了患者的生存率。因此，≥90 岁 AS 患者行 TAVR 后在临床上具有安全性及有效性。有 2 篇研究[13,43]也显示，许多>90 岁的 AS 患者行 TAVR 后延长了寿命、提高了生活质量，并有着良好的预后，TAVR 是患有严重 AS 高龄患者的合理选择。
当然，接受 TAVR 治疗的高龄患者应由心脏团队进行综合评估，包括影像、麻醉、手术干预、超声和护理等相关人员的参与[44]。在 STS 评分和 EuroScore Ⅱ中对某些影响高龄患者预后的重要指标未行评估，虚弱状态增加了 TAVR 后的死亡率［HR=1.84，95%CI（1.06，3.17）］[45]，并且在>90 岁的患者中，经心尖的 TAVR 早期死亡率明显高于经股动脉的 TAVR[46-47]。除此之外，Siontis 等[48]发现，自膨胀型瓣膜传导异常发生率是球囊瓣膜的 2.5 倍，并且男性、基线传导异常和术中房室传导阻滞是 TAVR 后永久性起搏器放置的预测因素。因此，为使 TAVR 在≥90 岁的 AS 患者中有更好的临床疗效，心脏瓣膜团队对 TAVR 的评估是非常必要的。
当然，我们的研究也有一些内在的局限性：（1）由于尚无发表的 RCT，研究只纳入队列研究进行分析，这可能会造成一定的偏倚；（2）由于缺乏患者个体水平的数据，我们没有对某些指标进行亚组 Meta 分析，也没有进行其它相关结果的分析，如瓣膜跨瓣压差、瓣膜面积、瓣周漏、瓣膜类型和输送路径；（3）纳入研究的报告对于AS患者年龄≥90岁与<90岁行TAVR的结果不一致导致了我们无法完成结果的 Meta 分析；（4）缺乏≥90 岁患者的长期结局分析。
虽然统计学数据表明，与接受 TAVR 的年轻患者相比，≥90 岁患者的死亡率和并发症发生率更高，但这种差异在临床上是可以接受的。这些数据支持了心脏团队综合评估高龄患者行 TAVR 的安全性和有效性。
利益冲突：无。
作者贡献：方涛、韩想想提出研究思路、负责研究设计；雷想、刘世栋负责文献检索与整理；雷想负责数据统计与分析；雷想、王佳露负责论文撰写；刘世栋、宋兵负责论文审阅与修改。
主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis，AS）是临床常见的心脏瓣膜病之一，当相关症状出现后保守治疗效果不佳，且 5 年内生存率仅为 15%～50%[1]。伴随全球人口老龄化的进展，近几十年来 AS 的高龄患者不断增加，已成为老年人群中发病率和死亡率较高的疾病[2]，严重影响其生活质量和生存率，以及加重全球经济负担。
外科手术是治疗重度 AS 的金标准，但约 30% 患者由于高龄、左心功能不全和/或显著的多重共病而失去外科手术机会[3-4]。自 2002 年经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）问世后，就逐渐成为中-高危 AS 患者的一种新型治疗选择，并在世界范围内快速发展普及，目前已在 60 多个国家完成超过 30 万例[5]，成为高龄 AS 患者的首选手术方式。然而，这些病例中少数是≥90 岁 AS 患者。在评估心脏手术风险时，其欧洲心脏手术风险评分（EuroSCORE Ⅱ）及美国胸外科医师协会（STS）评分似乎也欠佳[6-7]。尽管有研究[8-9]表明高龄不应该成为 TAVR 的禁忌证，但是≥90 岁 AS 患者能否从中真正获益仍被质疑。因此，本研究旨在评估高龄 AS 患者在临床上行 TAVR 的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
行 TAVR 后临床疗效对比的随机对照试验（RCT）及队列研究。文种仅限中、英文。
1.1.2 研究对象
根据心脏彩超及 CT 诊断为 AS 且年龄≥90 岁的患者。
1.1.3 干预措施
行 TAVR 治疗，对瓣膜类型（球囊扩张式或自膨胀式）或输送路径（经心尖或经股动脉等）没有限制。
1.1.4 结局指标
主要结局指标为全因死亡率（术后院内、30 d、1 年）。次要指标为术后发生卒中（院内、30 d）、心肌梗死（院内、30 d）、出血事件（主要出血事件、致命出血事件）、血管并发症（大、小血管并发症）、永久起搏器植入、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）。
1.1.5 排除标准
（1）病例对照研究、病例报告、会议摘要、评论及社论等；（2）研究数据丢失太多或无法获得；（3）缺乏全文；（4）重复发表的研究。
1.2 检索策略
计算机检索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Medline、中国知网（CNKI）、万方和中国生物医学文献数据库（CBMdisc），检索时限均从建库至 2019 年 5 月。此外，还审查了会议记录和纳入文献的参考文献，以查找最初数据库搜索中未确定的其它研究。如果纳入研究的数据不完整，我们联系作者以获得未发表的数据。检索采取主题词和自由词相结合的方式，中文检索词包括经导管主动脉瓣置换术、经导管主动脉瓣植入术、高龄等。英文检索词包括 transcatheter aortic valve replacement、transcatheter aortic valve implantation、 nonagenarians 等。
1.3 文献筛选与资料提取
2 位研究者根据纳入及排除标准独立筛选所有已识别并记录的文献标题和摘要，以排除不相关的研究。之后，对相关的研究和完整的文章进行审查，以进一步确定是否纳入。如有分歧，则通过与第 3 位研究者进行讨论或协商解决。
资料提取包括：第 1 作者、发表年份、研究设计、入组患者例数、基线人口资料、术后并发症（全因死亡率、卒中、心肌梗死、出血事件、血管并发症、永久起搏器植入、AKI）和纳入研究的质量评价信息。此外，2 位研究者通过预标准化的数据收集表格，从纳入的研究中独立提取数据，并且所有数据均由第 3 位研究者进行进一步修订，以确保准确性。
1.4 纳入研究的方法学质量评价
使用 Cochrane 协作网的偏倚风险工具[10]来评价 RCT 的偏倚风险。使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）[11]评价队列研究的质量，包括：（1）患者选择（4 个条目，4 分）；（2）组间可比性（1 个条目，2 分）；（3）结果测量（3 个条目，3 分）。共 3 部分 8 个条目，满分为 9 分，评价后分数越高则表明研究质量越高。≥7 分为高质量研究，5～6 分为中等质量研究，≤4 分为低质量研究。由 2 位研究者对纳入研究进行偏倚风险评价，并交叉核对，如遇分歧则讨论解决，必要时交由第 3 位研究者裁定。
1.5 统计学分析
采用 RevMan 5.3 和 Stata 15.0 软件行系统评价和 Meta 分析。分类变量采用 95% 置信区间（95%CI）的比值比（odds ratio，OR）作为效应量，连续变量则采用 95%CI的均数差（mean difference，MD）作为效应量。使用χ2检验和I2定量判断异质性大小。若研究间无显著异质性（I2<50%），则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若研究间存在显著异质性（I2≥50%），则采用随机效应模型进行 Meta 分析，并行敏感性分析探讨异质性来源。在不同的随访时间和不同类型的事件中，根据预先设定的标准进行亚组分析，以发现更多的潜在信息。所有的发表偏倚先通过漏斗图判断，再使用 Egger 检验来评估偏倚的可能性。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
在我们的初步检索中，发现了 7 004 篇可能符合条件的研究。最终 12 篇临床研究[12-23]符合纳入标准；见图 1。
图1
文献筛选流程图
在 Meta 分析中，共纳入 60 186 例患者，其中≥90 岁组有 11 350 例，<90 岁组有 48 836 例。关于研究基线特征、STS 评分和 EuroSCORE Ⅱ的详细信息见表 1。所有患者的并发症情况见表 2。纳入的 12 项研究均为队列研究。纳入试验的 NOS 质量评估见表 1。
表1
纳入研究中患者的人口基线统计资料（）
表2
纳入研究患者人群的并发症（%）
2.2 Meta 分析结果
2.2.1 术后全因死亡率
4 篇研究[13-15,20]报道了术后院内全因死亡率，10 篇研究[12-13,15-16,18-23]报道了术后 30 d 全因死亡率，7 篇研究[12-13,15,17-19,22]报道了术后 1 年全因死亡率。研究间无显著异质性（I2<50%），故采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果表明≥90 岁的 AS 患者术后院内全因死亡率［OR=1.51，95%CI（1.37，1.66），P<0.000 01］、30 d 全因死亡率［OR= 1.68，95%CI（1.50，1.89），P<0.000 01］及 1 年全因死亡率［OR= 1.36，95%CI（1.25，1.48），P<0.000 01］均高于<90岁患者，差异有统计学意义；见图 2。
图2
术后院内、30 d和 1 年全因死亡率的Meta分析
2.2.2 术后其它并发症
术后并发症包括卒中、心肌梗死、出血事件、血管并发症、植入新的永久起搏器及AKI。研究间无显著异质性（I2<50%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示在术后卒中［OR=1.31，95%CI（1.18，1.46），P<0.000 01］、出血事件［OR=1.14，95%CI（1.07，1.20），P<0.000 01］、血管并发症［OR=1.31，95%CI（1.18，1.46），P<0.000 01］及植入新的永久起搏器［OR=1.12，95%CI（1.05，1.20），P=0.000 5］方面，年龄≥90岁患者高于< 90岁患者，差异有统计学意义。在心肌梗死［OR=1.19，95%CI （0.90，1.58），P=0.22］及AKI［OR=1.08，95%CI （1.00，1.16），P=0.06］方面，两者差异无统计学意义；见表 3。
表3
≥90 岁与<90 岁 AS 患者行 TAVR 后并发症比较
2.3 发表偏倚
采用漏斗图和 Egger 检验来评估发表偏倚。所有结果行漏斗图分析，均未发现不对称性。Egger 检验显示术后全因死亡率（P=0.94）、术后卒中（P=0.66）、术后出血事件（P=0.66）、术后血管并发症（P=0.17）、植入新的永久起搏器（P=0.75）、术后 AKI（P=1.00）、术后心肌梗死（P=0.90）相关研究没有显著的发表偏倚。
3 讨论
高龄是心血管疾病发展和心血管相关死亡的重要预测因素[24]，EuroSCORE Ⅱ预测死亡风险时，仅年龄一项在女性患者中占 8.89%，在男性患者中占 6.55%[25]。随着全球老龄化程度提高，≥90 岁 AS 患者不断增加，在追求延长寿命和提高生活质量的同时，尤其在考虑侵入性治疗而非药物治疗时，如何适当管理高龄患者的心血管疾病成为越来越大的挑战。TAVR 是适用于高风险不能耐受外科手术的严重 AS 患者的一种新型治疗方法，随着技术的成熟和先进设备的发展，正在向年轻患者过渡，那么对于≥90 岁高龄患者的疗效如何，目前意见尚未统一。因此，本研究通过对比≥90 岁与<90 岁 AS 患者，评估在临床上为高龄患者实施 TAVR 的可行性。
TAVR 是目前公认治疗中-高危 AS 患者的手术方法，但对高龄心脏手术患者，其仍具有较高死亡风险，且更容易出现相关并发症。（1）与年轻患者相比，≥90 岁的 AS 患者术后的全因死亡率较高，可能主要与术后大出血事件（23.23% vs. 15.08%）、大血管并发症（3.59% vs. 2.10%）和院内卒中（3.18% vs. 2.30%）的发生率显著增加有关；（2）在高龄患者中，血管钙化[26]和血管分支（包括经主动脉、经股动脉、锁骨下）可能导致严重的血管并发症发生率增高；（3）卒中的高发，可能与高血栓栓塞的风险有关，主要包括普遍存在的动脉粥样硬化和心房颤动[27]；（4）出血事件的高发，可能是由于术后抗血小板和抗凝治疗[28]。然而，目前这些患者最佳的抗血栓治疗方案仍存在一些争议[27]；（5）据报道[29-36]，有 18%～44%的 AS 患者在行 TAVR 后植入永久性起搏器，这可能与左心室间隔厚度和假体植入深度[37]、术前传导异常、未钙化主动脉瓣的存在有关[30]。而目前有报道[38-39]认为与年轻患者相比，高龄患者接受永久性起搏器植入并没有较高的相关并发症。年龄的增长可能会增加术后并发症的风险。但值得注意的是，在临床上是否选择 TAVR，死亡率低并不是决定预后的唯一因素，特别是在老年患者中，具有合理自理能力的生命期限和生活质量是非常重要的。
在临床实践中，考虑到生活期望、生活质量和医疗技术，高龄患者的全因死亡率是可以接受的。本研究中≥90 岁患者术后院内（6.29% vs. 4.32%，P<0.05）、30 d（6.94% vs. 4.34%，P<0.05）及 1 年（16.43% vs. 12.85%，P<0.05）的全因死亡率均高于<90 岁患者。与在法国 TAVR 登记册上登记的6 827 例 TAVR 患者［平均年龄（83.4±7.3）岁］相比[40]，术后院内死亡率（6.29% vs. 5.9%）相似。一项关于在>90 岁的 AS 老人中行外科主动脉瓣膜置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）和 TAVR 的研究[41]结果也显示，接受两者治疗的患者院内死亡率（6.4% vs. 6.5%）、30 d 死亡率（6% vs. 7.9%），与本研究院内、30 d 死亡率（6.29%、6.9%）无明显差别，可见即使与接受 SAVR 相比，TAVR 也是一种可行性选择。AS 的发展与年龄的增长密切相关，且与主动脉瓣的退化有关。Chizner 等[42]的研究表明，主动脉瓣退化开始于 60 岁左右，通常在 70 岁或 80 岁左右出现症状，症状的出现与 1 年死亡率（26%）、2 年死亡率（48%）、3 年死亡率（57%）有关。而本研究高龄 AS 患者行 TAVR 后 1 年死亡率仅为 16.43%，显著提高了患者的生存率。因此，≥90 岁 AS 患者行 TAVR 后在临床上具有安全性及有效性。有 2 篇研究[13,43]也显示，许多>90 岁的 AS 患者行 TAVR 后延长了寿命、提高了生活质量，并有着良好的预后，TAVR 是患有严重 AS 高龄患者的合理选择。
当然，接受 TAVR 治疗的高龄患者应由心脏团队进行综合评估，包括影像、麻醉、手术干预、超声和护理等相关人员的参与[44]。在 STS 评分和 EuroScore Ⅱ中对某些影响高龄患者预后的重要指标未行评估，虚弱状态增加了 TAVR 后的死亡率［HR=1.84，95%CI（1.06，3.17）］[45]，并且在>90 岁的患者中，经心尖的 TAVR 早期死亡率明显高于经股动脉的 TAVR[46-47]。除此之外，Siontis 等[48]发现，自膨胀型瓣膜传导异常发生率是球囊瓣膜的 2.5 倍，并且男性、基线传导异常和术中房室传导阻滞是 TAVR 后永久性起搏器放置的预测因素。因此，为使 TAVR 在≥90 岁的 AS 患者中有更好的临床疗效，心脏瓣膜团队对 TAVR 的评估是非常必要的。
当然，我们的研究也有一些内在的局限性：（1）由于尚无发表的 RCT，研究只纳入队列研究进行分析，这可能会造成一定的偏倚；（2）由于缺乏患者个体水平的数据，我们没有对某些指标进行亚组 Meta 分析，也没有进行其它相关结果的分析，如瓣膜跨瓣压差、瓣膜面积、瓣周漏、瓣膜类型和输送路径；（3）纳入研究的报告对于AS患者年龄≥90岁与<90岁行TAVR的结果不一致导致了我们无法完成结果的 Meta 分析；（4）缺乏≥90 岁患者的长期结局分析。
虽然统计学数据表明，与接受 TAVR 的年轻患者相比，≥90 岁患者的死亡率和并发症发生率更高，但这种差异在临床上是可以接受的。这些数据支持了心脏团队综合评估高龄患者行 TAVR 的安全性和有效性。
利益冲突：无。
作者贡献：方涛、韩想想提出研究思路、负责研究设计；雷想、刘世栋负责文献检索与整理；雷想负责数据统计与分析；雷想、王佳露负责论文撰写；刘世栋、宋兵负责论文审阅与修改。
