引用本文： 王凌颖, 何林, 邓丽静, 安琪, 张金梅, 张凤鸣, 陈丽君, 罗玉兰, 冯梅, 罗冰茹, 唐梦琳. 四川大学华西医院普通重症监护病房新型冠状病毒肺炎防控紧急推荐与实践. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(4): 388-394. doi: 10.7507/1007-4848.202002066 复制
2020 年 1 月 30 日，世界卫生组织宣布 2019 年的新型冠状病毒（SARS-CoV-2）肺炎（novel coronavirus disease 2019，COVID-19）成为国际关注的突发公共卫生事件[1]。冠状病毒是一个大型病毒家族，可引起感冒以及中东呼吸综合征（MERS）和严重急性呼吸综合征（SARS）等较严重疾病。SARS-CoV-2 是以前从未在人体中发现的冠状病毒新毒株[2]，随着疫情的蔓延，我国其它地区也相继发现了此类病例，防控工作是目前的重中之重，党中央集中统一领导，在各方面共同努力下，COVID-19 防控工作正有力开展。
大型综合医院在疫情期间仍需接诊大量常规患者，非 COVID-19 救治重症监护病房普通患者多病情危重，常合并多器官功能衰竭或多种并发症共存，临床治疗措施密集、患者自理能力下降、免疫力降低[3]，同时受到床位相对集中等影响，做好重症监护病房患者、医务人员及非医务人员的防护，对医院整体防控具有重要意义。本研究采用循证医学的方法，参考国内外当前可及的最佳证据，结合重症监护病房的临床管理实践经验，对疫情期间非 COVID-19 救治重症监护病房管理提出紧急推荐，并应用于临床实践，杜绝病毒的院内传播，保证医患安全。
1 方法
1.1 成立专题小组
小组成员由临床医护管理人员、教学、科研人员、方法学专家组成。纳入标准：（1）具有临床和管理经验的重症监护病房的护士、外科医生及能充分理解重症监护病房工作情况的专业医学检索人员；（2）有意愿、能力和条件积极参与推荐制定工作；（3）无与推荐话题相关的利益冲突；（4）有循证医学方法学背景或意愿依据循证医学方法学开展工作。小组成员共 11 名，包括病房护士长 1 名，心外科医生兼科室主任 1 名，兼具循证医学专业背景和医学图情专业背景人员 1名。
1.2 确定临床问题、使用人群和目的
根据 COVID-19 疫情及重症监护病房管理需求，由专题小组提出问题范畴：主要针对疫情期间非 COVID-19 救治重症监护病房患者、医务人员、非医务人员（工人、保洁员），旨在避免或减少 COVID-19 在普通重症患者中传播，为疫情期间非 COVID-19 救治重症监护病房管理提供参考。
1.3 文献检索
专题小组遵循 PICO［研究对象（participant or patient，P），干预措施（intervention，I），对照（control，C），结果（outcome，O）］原则提出具体的管理实践问题，根据重要性和可行性进行筛选，问题避免国家强制政策要求或明确法律规定内容。针对每一个管理实践问题，方法学专家根据 PICO 原则制定检索策略，专题小组中 2 位成员共同检索文献， 提取信息并判断参考价值，检索数据库包含 PubMed、CNKI 等（表 1）。
表1
相关检索数据库
1.4 证据和推荐等级
推荐优先采用高等级证据，优先级顺序：（1）基于随机对照试验（RCT）的系统评价；（2）RCT；（3）观察性研究的系统评价；（4）队列研究；（5）病例-对照研究；（6）无对照研究的纵向研究；（7）横断面研究；（8）专家意见性文本。采用 GRADE 系统对主要参考证据评级，分为高级、中级、低级和极低级；根据证据级别和专题小组意见将推荐意见等级分为强推荐、弱推荐[4]。基于文献证据检索与临床实践、评估形成本推荐。
1.5 推荐使用范围和使用者
基于专题小组讨论，该推荐适用于普通重症监护病房的管理者、感染防控人员、临床医务/非医务人员、患者及家属，用于 COVID-19 疫情期间在普通重症监护病房内推进感染防控举措。
1.6 临床实践
病房主要管理人员与工作人员均参与此推荐的制定工作，对其内容理解充分，及时将推荐内容应用于四川大学华西医院重症医学科小儿重症监护病房管理。
2 推荐内容及实践
初检出 13 321 篇文献，最终纳入 21 篇[5-25]，其中系统评价 1 篇[17]、 RCT 8 篇[8-9,16,18,20,23-24]、政策文件 7 篇[5-7,10-13,25]、调查研究 3 篇[14,21-22]、专家推荐1篇[19]、实践总结 1 篇[15]（图1）。经过小组 2 次讨论，提出 5 条推荐意见。
图1
文献检索流程
2.1 问题 1：疫情期间非 COVID-19 重症患者是否需要佩戴口罩？
2.1.1 推荐意见
（1）COVID-19 疫情期间，普通重症患者佩戴口罩有助于病房疫情防控（证据等级：中级；推荐等级：强推荐）；（2）推荐使用医用外科口罩进行个人防护（证据等级：中级；推荐等级：强推荐）。
2.1.2 实践与解读
在呼吸道传染病防控中，口罩不仅可以防止病毒携带者向外喷射飞沫，降低飞沫量和喷射速度；还可以阻挡含病毒的飞沫核，降低佩戴者的吸入风险[5]；《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[6]指出 COVID-19 的主要传播途径包括呼吸道飞沫传播和接触传播。美国疾病控制和预防中心（CDC）[7]提出在严重的大流行期间，可能发生流感并发症的高风险人士如果无法避免拥挤的环境，尤其是在没有疫苗的情况下，戴上口罩是有益的。研究[8]证实佩戴医用外科口罩使患者呼出的气溶胶颗粒中含有的病毒数量平均减少 3.4 倍；当家中有流感患儿时，坚持使用外科或 P2 口罩可以显著降低密切接触者 74% 的流感样症状发生风险；另一项 RCT[9] 结果显示 N95 与医用外科口罩预防流感的效果没有区别。按防疫工作性质和风险等级对不同人群预防新型冠状病毒感染口罩选择提出建议，在人员密集场所滞留的公众、医疗机构（非发热门诊）就诊的公众属于较低风险暴露人员[10]；考虑重症监护病房是人员相对密集的环境，同时患者病情危重、自身免疫力低、自理能力下降，建议 COVID-19 疫情期间，普通重症患者佩戴医用外科口罩以加强防护，清醒患者可针对性提供健康教育。
2.1.3 证据检索
（1）检索词 中文检索词包括重症病房、监护病房、ICU、口罩、面罩、患者、病人、病患、 SARS、MERS、中东呼吸综合征、禽流感、冠状病毒肺炎、新冠肺炎、新发呼吸道传染病。英文检索词包括 “Intensive Care Units”、“Masks”、“Respiratory Protective Devices”，“Patients”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）检索策略 以 PubMed 为例："Intensive Care Units"[Mesh] AND ("Masks"[Mesh] OR " Respiratory Protective Devices "[Mesh]) AND "Patients"[Mesh] AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging"[Mesh])。
2.1.4 证据等级依据
普通重症患者佩戴口罩主要证据源于政策文件，但证据存在间接性（降 1 级），故证据级别为中等级别；佩戴医用外科口罩主要证据源于 RCT，证据为中等级别。
2.1.5 推荐等级依据
中等级别证据表明，普通重症患者佩戴口罩可预防院内感染；专题小组认为，佩戴口罩对普通重症患者造成的潜在风险较小，故强推荐。中等级别证据表明，佩戴医用外科口罩能有效预防呼吸道传染病，同时节约医疗资源，对患者潜在风险小，故强推荐。
2.2 问题 2：疫情期间非 COVID-19 重症患者是否禁止家属探视？
2.2.1 推荐意见
（1）COVID-19 疫情期间，禁止普通重症患者家属进入病区探视（证据等级：中级；推荐等级：强推荐）；（2）COVID-19 疫情期间，建议普通重症患者家属采用视频探视（证据等级：高级；推荐等级：强推荐）。
2.2.2 实践与解读
卫生部办公厅[11]要求重症监护病房日常诊疗过程中应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。妇幼健康司[12]指出 COVID-19 期间强化院内疾病人群与健康人群就诊区域隔离分流，加强妇科、产科、儿科等重点科室病房管理，减少家属探视，暂停新生儿病房探视和陪护，切实降低住院患者感染风险。患者家属是院内重要的流动人员群体，传染防护意识和能力均较低。临时家属探视限制在 COVID-19 流行期间可通过减少医院人流量及暴露机会，降低患者家属发生院内交叉感染的风险[13]，已在多种传染病流行期间被广泛采纳[14-15]。家属探视限制的使用不当可能导致负性心理社会影响、交流中断、照顾水平下降等风险[13]。一项纳入 4 728 样本的 Meta 分析显示非限制性探视制度可以在不增加 ICU 获得性感染、住院时间和病死率的基础上，有效降低 ICU 患者谵妄发生率，降低危重患者焦虑、抑郁等心理状态评分，提高 ICU 患者家属的满意度[16]。一项 RCT[17] 结果表明增加重症患者探视时间可以对患者生理指标的稳定性和平衡产生积极影响；另一项 RCT[18] 显示视频与传统健康教育相结合模式能从总体上提升健康教育效果，提高家属对 ICU 护理工作的理解与配合，减少护士的工作量和心理压力。结合《新型冠状病毒感染医院内防控的华西紧急推荐》[19]结果，建议 COVID-19 期间，普通重症患者禁止家属进入病区探视；考虑到重症患者及家属心理需求，推荐采用视频探视。
2.2.3 证据检索
（1）检索词 中文检索词包括重症病房、监护病房、ICU、探视病人、探视患者、家属、SARS、MERS、中东呼吸综合征、禽流感、冠状病毒肺炎、新冠肺炎、新发呼吸道传染病。英文检索词包括“Intensive Care Units”、“Visitors to Patients”、“Visit* Patients”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）检索策略 以PubMed为例： "Intensive Care Units"[Mesh] AND ("Visitors to Patients"[Mesh] OR "Visit* Patients"[KW]) AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging"[Mesh])。
2.2.4 证据等级依据
禁止病房探视的主要证据来自政策文件，但证据存在间接性（降 1 级），证据级别为中等级别；采用视频探视的主要证据来源于 RCT 和基于 RCT 的系统评价，证据级别为高等级别。
2.2.5 推荐等级依据
中等级别证据支持禁止家属入病区探视，考虑到 COVID-19 期间医院人员流动控制需要，专业小组认为该措施利益权衡较佳，故该推荐为强推荐。高等级别证据支持非限制性探视有利于降低危重患者 ICU 相关并发症、满足心理需求，通过视频等方式提高护患配合度。专业小组认为该措施对患者造成风险较小，不占用社会资源，故强推荐。
2.3 问题 3：疫情期间非 COVID-19 患者重症监护病房是否增加环境消毒频率？
2.3.1 推荐意见
COVID-19 期间，普通重症监护室不增加环境消毒频率（证据等级：中级；推荐等级：弱推荐）。
2.3.2 实践与解读
一项 RCT[20] 结果显示对感染耐加氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）的患者所住重症监护室进行强化日常清洁，与常规患者护理活动后医务人员工作服和手套污染的减少无显著相关，还需要进一步的研究来确定强化的环境消毒是否会显著减少感染。调查研究显示重症监护室内不同高频接触物体表面的污染情况存在一定差异，应根据高频接触物表面的实际情况制定最佳的消毒频次[21]。建议普通重症监护病房遵守医院感染防控要求做好日常消毒工作，不需增加环境消毒频率。
2.3.3 证据检索
（1）检索词 中文检索词包括重症病房、监护病房、ICU、消毒次数、消毒频率、消毒频次、SARS、MERS、中东呼吸综合征、禽流感、冠状病毒肺炎、新冠肺炎、新发呼吸道传染病。英文检索词包括“Intensive Care Units”、“Disinfection”，“Frequenc*”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases,Emerging”。
（2）检索策略 以 PubMed 为例："Intensive Care Units" [Mesh] AND "Disinfection" [Mesh] AND "Frequenc*" [KW] AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR"Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging" [Mesh])。
2.3.4 证据等级依据
不增加环境消毒频率的证据主要来源于 RCT 和调查研究，证据级别为中级。
2.3.5 推荐等级依据
专题小组成员认为普通重症监护病房环境消毒频率应根据医院感染控制要求、收治患者实际情况共同决定，恰当适宜的消毒措施有利于做好非 COVID-19 重症患者疫情防控，此策略为弱推荐。
2.4 问题 4：疫情期间非 COVID-19 重症监护病房非医务人员（工人、保洁）是否增加防疫知识培训？
2.4.1 推荐意见
COVID-19 疫情期间，医院应采用本院非医务人员（工人、保洁员）适宜的方式，以改善普通重症监护室中非医务人员自我防护依从性、杜绝院内感染为目的进行防疫知识培训（证据等级：极低级；推荐等级：强推荐）。
2.4.2 实践与解读
调查研究[22]显示，护工相关培训的需求较广，包括简单病情观察、在岗指导以及沟通技巧等。一项在美国 108 个中心开展的 RCT 研究[23]显示，医院全体员工接受系统培训能降低儿童重症监护病房患者出院前死亡率；另一项自身对照研究[24]显示，对烧伤 ICU 护工加强医院感染相关知识培训、规范护工洗手流程、落实多药耐药菌感染患者的消毒隔离等行为管理，结果发现行为管理实施前后床头柜、烧伤治疗仪的烤灯、病床标本细菌培养阳性率差异有统计学意义。目前未检索到呼吸道传染病爆发期间的紧急健康教育对疫情控制的证据。目前文献证据仅支持非疫情爆发期间培训、教育有助于改善医院非医务人员知识水平、医院感染控制效果。但专题小组一致认为，疫情知识宣传对医院医务人员造成伤害的可能性小，对社会资源消耗也充分可控。不论医院在疫情前是否进行常规健康教育，都应结合本院非医务人员实际情况，采用推广性较高的健康教育形式，同时避免疫情期间人员集中，提高其对疫情的重视程度、自我防护行为。本院采用线上视频教育模式对医院全体员工进行疫情相关知识培训与专题测试，保证人人掌握 COVID-19 流行病学、自我防护要点，普通重症监护病房工人、保洁人员无相关感染情况发生。
2.4.3 证据检索
（1）检索词 中文检索词包括重症病房、监护病房、ICU、疫情知识、教育、培训、医生、护士、SARS、MERS、中东呼吸综合征、禽流感、冠状病毒肺炎、新冠肺炎、新发呼吸道传染病。英文检索词包括“Intensive Care Units”、“Disease knowledge”、“Education”、“Training Support”、“Doctor*”、“Nurse*”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）检索策略 以 PubMed 为例："Intensive Care Units" [Mesh] AND "Disease Knowledge" [Mesh] AND ("Education" [Mesh] OR "Training Support" [Mesh] ) AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging" [Mesh]) NOT ("Doctor Educat*" OR "Nurse Educat*" OR "Doctor Train*" OR "Nurse Train*")。
2.4.4 证据等级依据
本推荐证据来源为专题小组意见及临床实践，证据等级为极低。
2.4.5 推荐等级依据
普通重症监护病房工人、保洁人员因受教育程度普遍不高，疫情防控知识有待加强，目前虽无直接证据证实疫情期间紧急疫情培训有助于提高非医务人员自我防护依从性或减少传染病院内流行。但专题小组一致认为，疫情爆发期间以恰当方式进行防疫知识培训很可能有助于非医务人员防控意识的提高，同时该策略风险小、不浪费社会资源，为强推荐。
2.5 问题 5：疫情期间非 COVID-19 重症监护病房医务人员是否穿防护服？
2.5.1 推荐意见
COVID-19 期间，普通重症监护病房医务人员不需穿防护服（证据等级：高级；推荐等级：强推荐）。
2.5.2 实践与解读
《新型冠状病毒感染不同风险人群防护指南》[25]提出需穿医用一次性防护服的特定行业人员包括：隔离病区和医学观察场所工作人员、疑似和确诊病例转运人员；流行病学调查人员开展疑似和确诊病例调查时；标本采集人员、生物安全实验室工作人员；环境清洁消毒人员、尸体处理人员。考虑到疫情流行期间防护服等医疗资源稀缺，从节约医疗资源及人群防护需求角度，建议普通重症监护病房医务人员不需穿防护服。
2.5.3 证据检索
（1）检索词 中文检索词包括重症病房、监护病房、ICU、医生、护士、防护服、防护衣、SARS、MERS、中东呼吸综合征、禽流感、冠状病毒肺炎、新冠肺炎、新发呼吸道传染病。英文检索词包括“Intensive Care Units”、“Doctor”、“Nurse”、“Protective Clothing”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）检索策略 以 PubMed 为例："Intensive Care Units" [Mesh] AND "Protective Clothing " [Mesh] AND ("Nurses" [Mesh] OR "Doctor*" [Mesh] OR "Physician-Nurse" [KW]) AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging" [Mesh]) NOT ("Doctor Educat*" OR "Nurse Educat*" OR "Doctor Train*" OR "Nurse Train*")。
2.5.4 证据等级依据
普通重症监护病房医务人员防护服使用的文献主要来源于政策文件，为高等级别证据。
2.5.5 推荐等级依据
高等级别证据支持普通重症监护病房医务人员不需穿防护服，专题小组同时考虑医用资源的稀缺性及普通重症监护病房风险级别，故强推荐 COVID-19 期间，普通重症监护病房医务人员不需穿防护服。
2.6 推荐实践
此推荐已应用于四川大学华西医院重症医学科小儿 ICU 病房 35 d。 病房自 2020 年 1 月 27 日起陆续发布管理条例 3 个：《重症医学科关于新型冠状病毒防控出入ICU人员管理》、《儿童重症医学科告患者家属书》、《新型冠状病毒肺炎疫情期间门禁管理方案》。病房有住院患者 91 例，均戴外科口罩。医护人员 84 人、护工 7 人、保洁 5 人，均未穿防护服。针对本院医务人员、规培人员、护工、保洁员开展 COVID-19 防疫知识培训 30 次（小讲课 22 次，在线视频培训 8 次），内容涵盖《预防新型冠状病毒感染各类诊疗场所医务人员所需医院感染防护用品》、《新型冠状病毒肺炎防护》、《ICU 护士在工作中的自我防护》、《院感预防与控制》以及各类国家政策文件。患者家属进入病区采用视频/电话探视 518 次。病房运行良好，所有人员均无新型冠状病毒感染。
3 讨论
本推荐针对我国正在发生的 COVID-19 突发公共卫生事件中非常重要的普通重症监护病房感染防控问题，进行了证据梳理，结合医院防控实践情况和公共卫生资源利用度，就 5 个问题进行了循证推荐，具有一定的现实意义和时效性，可为非 COVID-19 重症监护病房管理制度的制定提供依据。所有推荐意见与华西医院重症医学科同步协调进行，具有支撑执行平台；为后续基于循证证据应对类似紧急公共卫生事件提供参考。
本研究建议非 COVID-19 重症监护病房在疫情期间应：（1）患者佩戴医用外科口罩；（2）禁止家属进入病区探视，采用视频探视；（3）不增加环境消毒频率；（4）合理开展非医务人员（工人、保洁员）防疫知识培训；（5）医务人员不需穿防护服。同时，由于专题小组设置在职称、性别上存在一定的不均衡，所有成员均来自同一临床机构；临床实践问题覆盖面有限；目前人类对新型冠状病毒感染的认知尚存在一定局限，纳入的证据等级普遍较低，仍需更多原始研究结果支撑更可靠的推荐意见。综上，各医院普通重症监护病房应结合自身实际情况制定合理的管理决策。
利益冲突：无。
作者贡献：临床问题的提出：唐梦琳、安琪、邓丽静、王凌颖、张金梅；证据检索：何林、冯梅、罗冰茹、罗玉兰；证据提取：王凌颖、陈丽君、张凤鸣、罗玉兰、张金梅；文章撰写：王凌颖、何林；文章修订：唐梦琳。
2020 年 1 月 30 日，世界卫生组织宣布 2019 年的新型冠状病毒（SARS-CoV-2）肺炎（novel coronavirus disease 2019，COVID-19）成为国际关注的突发公共卫生事件[1]。冠状病毒是一个大型病毒家族，可引起感冒以及中东呼吸综合征（MERS）和严重急性呼吸综合征（SARS）等较严重疾病。SARS-CoV-2 是以前从未在人体中发现的冠状病毒新毒株[2]，随着疫情的蔓延，我国其它地区也相继发现了此类病例，防控工作是目前的重中之重，党中央集中统一领导，在各方面共同努力下，COVID-19 防控工作正有力开展。
大型综合医院在疫情期间仍需接诊大量常规患者，非 COVID-19 救治重症监护病房普通患者多病情危重，常合并多器官功能衰竭或多种并发症共存，临床治疗措施密集、患者自理能力下降、免疫力降低[3]，同时受到床位相对集中等影响，做好重症监护病房患者、医务人员及非医务人员的防护，对医院整体防控具有重要意义。本研究采用循证医学的方法，参考国内外当前可及的最佳证据，结合重症监护病房的临床管理实践经验，对疫情期间非 COVID-19 救治重症监护病房管理提出紧急推荐，并应用于临床实践，杜绝病毒的院内传播，保证医患安全。
1 方法
1.1 成立专题小组
小组成员由临床医护管理人员、教学、科研人员、方法学专家组成。纳入标准：（1）具有临床和管理经验的重症监护病房的护士、外科医生及能充分理解重症监护病房工作情况的专业医学检索人员；（2）有意愿、能力和条件积极参与推荐制定工作；（3）无与推荐话题相关的利益冲突；（4）有循证医学方法学背景或意愿依据循证医学方法学开展工作。小组成员共 11 名，包括病房护士长 1 名，心外科医生兼科室主任 1 名，兼具循证医学专业背景和医学图情专业背景人员 1名。
1.2 确定临床问题、使用人群和目的
根据 COVID-19 疫情及重症监护病房管理需求，由专题小组提出问题范畴：主要针对疫情期间非 COVID-19 救治重症监护病房患者、医务人员、非医务人员（工人、保洁员），旨在避免或减少 COVID-19 在普通重症患者中传播，为疫情期间非 COVID-19 救治重症监护病房管理提供参考。
1.3 文献检索
专题小组遵循 PICO［研究对象（participant or patient，P），干预措施（intervention，I），对照（control，C），结果（outcome，O）］原则提出具体的管理实践问题，根据重要性和可行性进行筛选，问题避免国家强制政策要求或明确法律规定内容。针对每一个管理实践问题，方法学专家根据 PICO 原则制定检索策略，专题小组中 2 位成员共同检索文献， 提取信息并判断参考价值，检索数据库包含 PubMed、CNKI 等（表 1）。
表1
相关检索数据库
1.4 证据和推荐等级
推荐优先采用高等级证据，优先级顺序：（1）基于随机对照试验（RCT）的系统评价；（2）RCT；（3）观察性研究的系统评价；（4）队列研究；（5）病例-对照研究；（6）无对照研究的纵向研究；（7）横断面研究；（8）专家意见性文本。采用 GRADE 系统对主要参考证据评级，分为高级、中级、低级和极低级；根据证据级别和专题小组意见将推荐意见等级分为强推荐、弱推荐[4]。基于文献证据检索与临床实践、评估形成本推荐。
1.5 推荐使用范围和使用者
基于专题小组讨论，该推荐适用于普通重症监护病房的管理者、感染防控人员、临床医务/非医务人员、患者及家属，用于 COVID-19 疫情期间在普通重症监护病房内推进感染防控举措。
1.6 临床实践
病房主要管理人员与工作人员均参与此推荐的制定工作，对其内容理解充分，及时将推荐内容应用于四川大学华西医院重症医学科小儿重症监护病房管理。
2 推荐内容及实践
初检出 13 321 篇文献，最终纳入 21 篇[5-25]，其中系统评价 1 篇[17]、 RCT 8 篇[8-9,16,18,20,23-24]、政策文件 7 篇[5-7,10-13,25]、调查研究 3 篇[14,21-22]、专家推荐1篇[19]、实践总结 1 篇[15]（图1）。经过小组 2 次讨论，提出 5 条推荐意见。
图1
文献检索流程
2.1 问题 1：疫情期间非 COVID-19 重症患者是否需要佩戴口罩？
2.1.1 推荐意见
（1）COVID-19 疫情期间，普通重症患者佩戴口罩有助于病房疫情防控（证据等级：中级；推荐等级：强推荐）；（2）推荐使用医用外科口罩进行个人防护（证据等级：中级；推荐等级：强推荐）。
2.1.2 实践与解读
在呼吸道传染病防控中，口罩不仅可以防止病毒携带者向外喷射飞沫，降低飞沫量和喷射速度；还可以阻挡含病毒的飞沫核，降低佩戴者的吸入风险[5]；《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[6]指出 COVID-19 的主要传播途径包括呼吸道飞沫传播和接触传播。美国疾病控制和预防中心（CDC）[7]提出在严重的大流行期间，可能发生流感并发症的高风险人士如果无法避免拥挤的环境，尤其是在没有疫苗的情况下，戴上口罩是有益的。研究[8]证实佩戴医用外科口罩使患者呼出的气溶胶颗粒中含有的病毒数量平均减少 3.4 倍；当家中有流感患儿时，坚持使用外科或 P2 口罩可以显著降低密切接触者 74% 的流感样症状发生风险；另一项 RCT[9] 结果显示 N95 与医用外科口罩预防流感的效果没有区别。按防疫工作性质和风险等级对不同人群预防新型冠状病毒感染口罩选择提出建议，在人员密集场所滞留的公众、医疗机构（非发热门诊）就诊的公众属于较低风险暴露人员[10]；考虑重症监护病房是人员相对密集的环境，同时患者病情危重、自身免疫力低、自理能力下降，建议 COVID-19 疫情期间，普通重症患者佩戴医用外科口罩以加强防护，清醒患者可针对性提供健康教育。
2.1.3 证据检索
（1）检索词 中文检索词包括重症病房、监护病房、ICU、口罩、面罩、患者、病人、病患、 SARS、MERS、中东呼吸综合征、禽流感、冠状病毒肺炎、新冠肺炎、新发呼吸道传染病。英文检索词包括 “Intensive Care Units”、“Masks”、“Respiratory Protective Devices”，“Patients”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）检索策略 以 PubMed 为例："Intensive Care Units"[Mesh] AND ("Masks"[Mesh] OR " Respiratory Protective Devices "[Mesh]) AND "Patients"[Mesh] AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging"[Mesh])。
2.1.4 证据等级依据
普通重症患者佩戴口罩主要证据源于政策文件，但证据存在间接性（降 1 级），故证据级别为中等级别；佩戴医用外科口罩主要证据源于 RCT，证据为中等级别。
2.1.5 推荐等级依据
中等级别证据表明，普通重症患者佩戴口罩可预防院内感染；专题小组认为，佩戴口罩对普通重症患者造成的潜在风险较小，故强推荐。中等级别证据表明，佩戴医用外科口罩能有效预防呼吸道传染病，同时节约医疗资源，对患者潜在风险小，故强推荐。
2.2 问题 2：疫情期间非 COVID-19 重症患者是否禁止家属探视？
2.2.1 推荐意见
（1）COVID-19 疫情期间，禁止普通重症患者家属进入病区探视（证据等级：中级；推荐等级：强推荐）；（2）COVID-19 疫情期间，建议普通重症患者家属采用视频探视（证据等级：高级；推荐等级：强推荐）。
2.2.2 实践与解读
卫生部办公厅[11]要求重症监护病房日常诊疗过程中应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。妇幼健康司[12]指出 COVID-19 期间强化院内疾病人群与健康人群就诊区域隔离分流，加强妇科、产科、儿科等重点科室病房管理，减少家属探视，暂停新生儿病房探视和陪护，切实降低住院患者感染风险。患者家属是院内重要的流动人员群体，传染防护意识和能力均较低。临时家属探视限制在 COVID-19 流行期间可通过减少医院人流量及暴露机会，降低患者家属发生院内交叉感染的风险[13]，已在多种传染病流行期间被广泛采纳[14-15]。家属探视限制的使用不当可能导致负性心理社会影响、交流中断、照顾水平下降等风险[13]。一项纳入 4 728 样本的 Meta 分析显示非限制性探视制度可以在不增加 ICU 获得性感染、住院时间和病死率的基础上，有效降低 ICU 患者谵妄发生率，降低危重患者焦虑、抑郁等心理状态评分，提高 ICU 患者家属的满意度[16]。一项 RCT[17] 结果表明增加重症患者探视时间可以对患者生理指标的稳定性和平衡产生积极影响；另一项 RCT[18] 显示视频与传统健康教育相结合模式能从总体上提升健康教育效果，提高家属对 ICU 护理工作的理解与配合，减少护士的工作量和心理压力。结合《新型冠状病毒感染医院内防控的华西紧急推荐》[19]结果，建议 COVID-19 期间，普通重症患者禁止家属进入病区探视；考虑到重症患者及家属心理需求，推荐采用视频探视。
2.2.3 证据检索
（1）检索词 中文检索词包括重症病房、监护病房、ICU、探视病人、探视患者、家属、SARS、MERS、中东呼吸综合征、禽流感、冠状病毒肺炎、新冠肺炎、新发呼吸道传染病。英文检索词包括“Intensive Care Units”、“Visitors to Patients”、“Visit* Patients”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）检索策略 以PubMed为例： "Intensive Care Units"[Mesh] AND ("Visitors to Patients"[Mesh] OR "Visit* Patients"[KW]) AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging"[Mesh])。
2.2.4 证据等级依据
禁止病房探视的主要证据来自政策文件，但证据存在间接性（降 1 级），证据级别为中等级别；采用视频探视的主要证据来源于 RCT 和基于 RCT 的系统评价，证据级别为高等级别。
2.2.5 推荐等级依据
中等级别证据支持禁止家属入病区探视，考虑到 COVID-19 期间医院人员流动控制需要，专业小组认为该措施利益权衡较佳，故该推荐为强推荐。高等级别证据支持非限制性探视有利于降低危重患者 ICU 相关并发症、满足心理需求，通过视频等方式提高护患配合度。专业小组认为该措施对患者造成风险较小，不占用社会资源，故强推荐。
2.3 问题 3：疫情期间非 COVID-19 患者重症监护病房是否增加环境消毒频率？
2.3.1 推荐意见
COVID-19 期间，普通重症监护室不增加环境消毒频率（证据等级：中级；推荐等级：弱推荐）。
2.3.2 实践与解读
一项 RCT[20] 结果显示对感染耐加氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）的患者所住重症监护室进行强化日常清洁，与常规患者护理活动后医务人员工作服和手套污染的减少无显著相关，还需要进一步的研究来确定强化的环境消毒是否会显著减少感染。调查研究显示重症监护室内不同高频接触物体表面的污染情况存在一定差异，应根据高频接触物表面的实际情况制定最佳的消毒频次[21]。建议普通重症监护病房遵守医院感染防控要求做好日常消毒工作，不需增加环境消毒频率。
2.3.3 证据检索
（1）检索词 中文检索词包括重症病房、监护病房、ICU、消毒次数、消毒频率、消毒频次、SARS、MERS、中东呼吸综合征、禽流感、冠状病毒肺炎、新冠肺炎、新发呼吸道传染病。英文检索词包括“Intensive Care Units”、“Disinfection”，“Frequenc*”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases,Emerging”。
（2）检索策略 以 PubMed 为例："Intensive Care Units" [Mesh] AND "Disinfection" [Mesh] AND "Frequenc*" [KW] AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR"Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging" [Mesh])。
2.3.4 证据等级依据
不增加环境消毒频率的证据主要来源于 RCT 和调查研究，证据级别为中级。
2.3.5 推荐等级依据
专题小组成员认为普通重症监护病房环境消毒频率应根据医院感染控制要求、收治患者实际情况共同决定，恰当适宜的消毒措施有利于做好非 COVID-19 重症患者疫情防控，此策略为弱推荐。
2.4 问题 4：疫情期间非 COVID-19 重症监护病房非医务人员（工人、保洁）是否增加防疫知识培训？
2.4.1 推荐意见
COVID-19 疫情期间，医院应采用本院非医务人员（工人、保洁员）适宜的方式，以改善普通重症监护室中非医务人员自我防护依从性、杜绝院内感染为目的进行防疫知识培训（证据等级：极低级；推荐等级：强推荐）。
2.4.2 实践与解读
调查研究[22]显示，护工相关培训的需求较广，包括简单病情观察、在岗指导以及沟通技巧等。一项在美国 108 个中心开展的 RCT 研究[23]显示，医院全体员工接受系统培训能降低儿童重症监护病房患者出院前死亡率；另一项自身对照研究[24]显示，对烧伤 ICU 护工加强医院感染相关知识培训、规范护工洗手流程、落实多药耐药菌感染患者的消毒隔离等行为管理，结果发现行为管理实施前后床头柜、烧伤治疗仪的烤灯、病床标本细菌培养阳性率差异有统计学意义。目前未检索到呼吸道传染病爆发期间的紧急健康教育对疫情控制的证据。目前文献证据仅支持非疫情爆发期间培训、教育有助于改善医院非医务人员知识水平、医院感染控制效果。但专题小组一致认为，疫情知识宣传对医院医务人员造成伤害的可能性小，对社会资源消耗也充分可控。不论医院在疫情前是否进行常规健康教育，都应结合本院非医务人员实际情况，采用推广性较高的健康教育形式，同时避免疫情期间人员集中，提高其对疫情的重视程度、自我防护行为。本院采用线上视频教育模式对医院全体员工进行疫情相关知识培训与专题测试，保证人人掌握 COVID-19 流行病学、自我防护要点，普通重症监护病房工人、保洁人员无相关感染情况发生。
2.4.3 证据检索
（1）检索词 中文检索词包括重症病房、监护病房、ICU、疫情知识、教育、培训、医生、护士、SARS、MERS、中东呼吸综合征、禽流感、冠状病毒肺炎、新冠肺炎、新发呼吸道传染病。英文检索词包括“Intensive Care Units”、“Disease knowledge”、“Education”、“Training Support”、“Doctor*”、“Nurse*”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）检索策略 以 PubMed 为例："Intensive Care Units" [Mesh] AND "Disease Knowledge" [Mesh] AND ("Education" [Mesh] OR "Training Support" [Mesh] ) AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging" [Mesh]) NOT ("Doctor Educat*" OR "Nurse Educat*" OR "Doctor Train*" OR "Nurse Train*")。
2.4.4 证据等级依据
本推荐证据来源为专题小组意见及临床实践，证据等级为极低。
2.4.5 推荐等级依据
普通重症监护病房工人、保洁人员因受教育程度普遍不高，疫情防控知识有待加强，目前虽无直接证据证实疫情期间紧急疫情培训有助于提高非医务人员自我防护依从性或减少传染病院内流行。但专题小组一致认为，疫情爆发期间以恰当方式进行防疫知识培训很可能有助于非医务人员防控意识的提高，同时该策略风险小、不浪费社会资源，为强推荐。
2.5 问题 5：疫情期间非 COVID-19 重症监护病房医务人员是否穿防护服？
2.5.1 推荐意见
COVID-19 期间，普通重症监护病房医务人员不需穿防护服（证据等级：高级；推荐等级：强推荐）。
2.5.2 实践与解读
《新型冠状病毒感染不同风险人群防护指南》[25]提出需穿医用一次性防护服的特定行业人员包括：隔离病区和医学观察场所工作人员、疑似和确诊病例转运人员；流行病学调查人员开展疑似和确诊病例调查时；标本采集人员、生物安全实验室工作人员；环境清洁消毒人员、尸体处理人员。考虑到疫情流行期间防护服等医疗资源稀缺，从节约医疗资源及人群防护需求角度，建议普通重症监护病房医务人员不需穿防护服。
2.5.3 证据检索
（1）检索词 中文检索词包括重症病房、监护病房、ICU、医生、护士、防护服、防护衣、SARS、MERS、中东呼吸综合征、禽流感、冠状病毒肺炎、新冠肺炎、新发呼吸道传染病。英文检索词包括“Intensive Care Units”、“Doctor”、“Nurse”、“Protective Clothing”、“SARS”、“MERS”、“NCP”、“Novel Coronavirus Pneumonia”、“COVID-19”、“SARS-CoV-2”、“Communicable Diseases, Emerging”。
（2）检索策略 以 PubMed 为例："Intensive Care Units" [Mesh] AND "Protective Clothing " [Mesh] AND ("Nurses" [Mesh] OR "Doctor*" [Mesh] OR "Physician-Nurse" [KW]) AND ("SARS" OR "MERS" OR "COVID-19" OR "NCP" OR "Novel Coronavirus Pneumonia" OR "SARS-CoV-2" OR "Communicable Diseases, Emerging" [Mesh]) NOT ("Doctor Educat*" OR "Nurse Educat*" OR "Doctor Train*" OR "Nurse Train*")。
2.5.4 证据等级依据
普通重症监护病房医务人员防护服使用的文献主要来源于政策文件，为高等级别证据。
2.5.5 推荐等级依据
高等级别证据支持普通重症监护病房医务人员不需穿防护服，专题小组同时考虑医用资源的稀缺性及普通重症监护病房风险级别，故强推荐 COVID-19 期间，普通重症监护病房医务人员不需穿防护服。
2.6 推荐实践
此推荐已应用于四川大学华西医院重症医学科小儿 ICU 病房 35 d。 病房自 2020 年 1 月 27 日起陆续发布管理条例 3 个：《重症医学科关于新型冠状病毒防控出入ICU人员管理》、《儿童重症医学科告患者家属书》、《新型冠状病毒肺炎疫情期间门禁管理方案》。病房有住院患者 91 例，均戴外科口罩。医护人员 84 人、护工 7 人、保洁 5 人，均未穿防护服。针对本院医务人员、规培人员、护工、保洁员开展 COVID-19 防疫知识培训 30 次（小讲课 22 次，在线视频培训 8 次），内容涵盖《预防新型冠状病毒感染各类诊疗场所医务人员所需医院感染防护用品》、《新型冠状病毒肺炎防护》、《ICU 护士在工作中的自我防护》、《院感预防与控制》以及各类国家政策文件。患者家属进入病区采用视频/电话探视 518 次。病房运行良好，所有人员均无新型冠状病毒感染。
3 讨论
本推荐针对我国正在发生的 COVID-19 突发公共卫生事件中非常重要的普通重症监护病房感染防控问题，进行了证据梳理，结合医院防控实践情况和公共卫生资源利用度，就 5 个问题进行了循证推荐，具有一定的现实意义和时效性，可为非 COVID-19 重症监护病房管理制度的制定提供依据。所有推荐意见与华西医院重症医学科同步协调进行，具有支撑执行平台；为后续基于循证证据应对类似紧急公共卫生事件提供参考。
本研究建议非 COVID-19 重症监护病房在疫情期间应：（1）患者佩戴医用外科口罩；（2）禁止家属进入病区探视，采用视频探视；（3）不增加环境消毒频率；（4）合理开展非医务人员（工人、保洁员）防疫知识培训；（5）医务人员不需穿防护服。同时，由于专题小组设置在职称、性别上存在一定的不均衡，所有成员均来自同一临床机构；临床实践问题覆盖面有限；目前人类对新型冠状病毒感染的认知尚存在一定局限，纳入的证据等级普遍较低，仍需更多原始研究结果支撑更可靠的推荐意见。综上，各医院普通重症监护病房应结合自身实际情况制定合理的管理决策。
利益冲突：无。
作者贡献：临床问题的提出：唐梦琳、安琪、邓丽静、王凌颖、张金梅；证据检索：何林、冯梅、罗冰茹、罗玉兰；证据提取：王凌颖、陈丽君、张凤鸣、罗玉兰、张金梅；文章撰写：王凌颖、何林；文章修订：唐梦琳。
