新型冠状病毒（SARS-CoV-2）肺炎（COVID-19）蔓延的严峻形势给胸外科择期手术患者的收治及管理带来了巨大的挑战。为保证患者能够及时接受手术治疗，同时又有效杜绝疫情在外科科室的发生及蔓延，科室应结合具体情况从多个方面梳理相关内容。重新制订疫情期间择期手术患者入院收治流程、患者及家属 COVID-19 排查流程，完善疫情期间陪伴管理制度及疑似患者管理制度。对于拟开展择期手术的患者需医护合作严格排查 COVID-19 后方可安排手术。本文总结了我院胸外科疫情期间择期手术患者收治及管理策略。
引用本文： 林琳, 郑娥, 梅建东, 车国卫, 陈龙奇, 宁宁, 杨梅. 新型冠状病毒肺炎疫情下胸外科择期手术患者收治及术前管理策略. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(5): 584-587. doi: 10.7507/1007-4848.202002071 复制
2019 年 12 月起，我国湖北省武汉市陆续出现多起病毒性肺炎病例。此后，该疾病在湖北乃至全国范围蔓延。2020 年 2 月 11 日，国际病毒分类委员会正式将这一病毒命名为 severe acute respiratory syndrome coronavirus 2（SARS-CoV-2）[1]。据目前资料显示， 新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是可以在人际间传播的以肺部病变为主的新型传染病，已被列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病管理[2]。
值得注意的是，同是冠状病毒属引起的严重急性呼吸窘迫综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）都曾在医疗机构内蔓延，造成严重后果。据报道[3]，本次疫情期间医院内传播所导致的 COVID-19并不少见。因此，此次疫情的传播给外科择期手术的开展造成了严重的影响，也为外科病房管理及临床实践带来了巨大挑战。胸外科手术患者多以肿瘤类疾病为主，尤其进展期的恶性肿瘤患者，属于限期手术，不应延误过长时间。四川大学华西医院胸外科于 2020 年 2 月 10 日开始收治择期手术患者，结合我院前期工作开展情况，现将患者收治及术前管理策略总结如下。
1 收治患者前的准备工作
1.1 环境准备
梳理病区各出入口情况，关闭所有门禁系统。结合我科病区设置，仅留两个出入口，一个是患者及家属通道，由专人管理，门禁管理员应配备体温枪、消毒剂和《疫情期间陪伴管理登记本》等，做好患者及家属出入管理，严禁非住院患者进入病区；另一个是工作人员进出通道，需刷工作牌进入。将疫情发生前已在院的患者相对集中安排，避免新老患者混合安排在同一病房。
1.2 人员准备
疫情期间所有工作人员必须落实 COVID-19 相关培训，掌握传染病防护技能并熟悉 COVID-19 的临床表现和流行病学特点。要求科室人员据实填写《返岗基本信息备案》，有异常情况者均应暂缓临床工作。根据医院要求，工作人员每日填报防疫信息表，关注已返岗工作人员的健康状况。
1.3 物资准备
根据手术间开放情况预判每日患者收治及手术开展情况，提前规划常规临床物资及传染病防护物资，以保证一线工作人员的防护工作。
1.4 政策准备
经科室管理小组讨论，根据科室床位设置及手术间开放情况，对每日收治患者人数及总在院患者人数进行控制，日收治人数不超过已开放手术间容量，最大限度降低患者住院后等待日。胸外科每日只开放一个手术间，因此每日收治患者 3～4 例，病区在院总人数不超过总床位数的 50%。根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》并结合《四川大学华西医院新型冠状病毒感染防控方案》及《新冠肺炎疫情下外科手术管理方案》，对我科疫情期间的入院流程、患者家属排查步骤、留陪探视制度等进行梳理后制定书面文件，在全科室人员中传达。
2 患者收治及入院流程
2.1 入院患者“三级”排查
胸外科患者收治顺序由主管医生根据病情轻重缓急及手术迫切程度决定，所有患者在入院收治过程中必须接受 COVID-19 “三级”排查（图 1），结合流行病学史和临床表现综合分析。流行病学史内容至少应包括：有无武汉或湖北旅居史，有无武汉或湖北人员接触史，所在社区 COVID-19 诊断情况，近 2 周内有无发热、咳嗽、气促病史，有无参加多人聚会或聚餐，近期内有无野生动物接触史[4]。
图1
择期手术患者新型冠状病毒肺炎“三级”排查流程
2.1.1 “一级”排查—入院通知时
入院服务中心通知患者入院时，电话询问患者有无呼吸道症状、流行病学史及近 2 周的活动轨迹，经初步筛查拟收入院的患者需告知在院期间最多可留陪一位固定的家属，且患者及陪伴住院期间均需佩戴口罩。
2.1.2 “二级”排查—入院办理处
患者办理入院手续时，入院服务中心监测患者体温，再次询问患者及陪护家属有无呼吸道症状及流行病学史，阴性者方可办理入院手续。
2.1.3 “三级”排查—科室接待处
患者及家属由专用通道进入科室，专人监测体温，体温正常者方可进入病区，办公室护士接待新入院患者时再次详细评估有无呼吸道症状及流行病学史，指导患者及陪护人员如实填写疫情相关信息，签署《疫情期间住院患者及家属告知书》，告知床位安排原则及住院期间防护要求。
2.2 患者床位安置原则
最新研究[5]表明，76.4% 的确诊患者胸部 CT 图像提示肺炎表现，因此择期手术患者需在入院前 3 d完成门诊胸部 CT 检查及血常规检验。责任护士接待新入院患者时，需查看患者近期胸部 CT 及血常规检验报告，如个别未能完成检查的患者应立即联系主管医生安排当日的急诊胸部 CT 检查，以完成 COVID-19 的初步排查。
对于初步排除新型冠状病毒感染的患者安置原则为床间距>1 m，病房安置人数不超过原床位数的一半，术前与术后患者不混合安置；对于暂未完全排除新型冠状病毒感染的患者均单间安置并限制活动，待排查结果返回后再进行调整。
3 患者入院后的管理
3.1 门禁管理
病区严格执行 24 h 门禁管理，限制患者及家属进出次数，详细询问每次进出目的并做好登记，患者凭手腕带、陪护人员凭陪伴证及身份证出入。
3.2 入院宣教
取消入院集体宣教，采用床旁一对一宣教。除常规入院宣教外，应重点对患者进行疫情防控健康教育，内容包括患者及陪护人员不得随意离开病房或在各病房走动，自觉规范佩戴口罩，正确实施咳嗽礼仪和手卫生等。
3.3 陪护与探视
除未成年人、生活不能自理、高龄及其他特殊情况患者可留陪伴一人，术前患者常规不留陪伴。留陪者需在居住地所在社区办理健康证或外出务工健康证明，在入院办理处和科室接待处均需接受同患者一样的 COVID-19 排查流程，陪伴相对固定不得随意更换，陪伴证上填写固定留陪家属姓名及身份证号码，以便核查其身份。每日监测患者及陪护人员体温及呼吸道症状，异常者及时报备并妥善处置。陪伴人员有发热（>37.3℃）、咳嗽或流行病学史均不能进行陪护。有发热者引导其去发热门诊就诊。疫情期间原则上禁止探视，必须探视者需做好排查、登记管理与个人防护。
3.4 术前检查的安排
入院患者胸部 CT 及血常规检查无异常并已完成初步排查的情况下可安排其他术前检查，外出行术前检查患者由中央运输接送，并与病房护士做好交接工作，在运送及检查过程中患者需佩戴好口罩，不得随意触摸公共设施，做好自身保护。
3.5 病房环境管理
已安置患者的病房，常规每日开窗通自然风 2 次，每次不少于 1 h；病房内物品表面如床档、床头、床尾、床旁桌、门把手等每日消毒 2 次，用有效含氯浓度为 1 000 mg/L 的消毒液擦拭；病房地面及走廊通道使用湿式清扫，并每日用有效氯浓度为 1 000 mg/L 的消毒液喷洒消毒 2 次；治疗室、换药室每日用空气消毒机进行环境消毒 2 次[6]。
4 疑似患者的管理
我科曾收治 1 例食管癌放化疗后患者，因入院当天胸部 CT 结果不排除 COVID-19 的可能，立即按疑似患者收治方案管理，予以单间隔离并限制活动范围为该房间以内，患者必须佩戴口罩。电话联系其共同居住者完善血常规及胸部 CT 检查，以排查 COVID-19 的可能性。该患者的床单、被罩等纺织品，内层用黄色口袋外层用白色口袋装盛并密封，贴上标签写明“疑似 SARS-CoV-2”及物品名称和数量，便于清点。体温计及血压计专人专用，固定于床旁，患者病情稳定的情况下，暂缓其它术前检查项目及诊疗措施。
主管医生护士积极完善 COVID-19 疑似患者排查流程，请呼吸科、感染科急会诊评估患者病情及筛查必要性，于入院当晚及入院第 3 d 晨取咽拭子完成核酸检测，应注意科室医务人员在采样时做好充分的个人防护，穿戴医用防护口罩、医用帽、护目镜、一次性隔离衣及双层乳胶手套，戴手套前后严格执行手卫生。由于该患者检查结果均为阴性，且无症状及流行病学史，全科结合患者情况讨论后解除隔离。
5 术前准备重点
5.1 气道准备
排除 COVID-19 者，可根据病情需要安排如雾化吸入等术前准备措施。胸外科患者术前的肺康复训练，时机由原来的入院当天推迟至术前 1 d，待完成对 COVID-19 的所有排查项目后进行。原则上不使用呼吸训练器等需通过口鼻与器具相接触的肺康复训练措施，建议采用主动呼吸循环技术等无需借助器具的锻炼方式进行。护士应注意在训练全程佩戴好口罩，并在指导患者用力呼气及咳嗽时保持个人距离在 1 m 以上，协助患者咳痰时做好个人防护，选取合适的防护用品，可位于患者的侧后方或将头偏于一侧，避免正对患者。患者痰液不可直接吐入开放容器，应用纸巾包裹后弃入垃圾袋并系牢袋口。
5.2 术前确认
除常规术前准备外，主管医生需填写《外科择期手术患者新冠肺炎排查评估表》，内容包括患者基本信息、流行病学史、临床表现、实验室检查、患者近期胸部 CT 结果，由责任医生/护士共同核查确定当日可否安排手术，核查结果由科室主任签字。
5.3 术前谈话
限制术前谈话参与人数，由患者及家属自行商量安排 1 名家属代表（即患者授权委托人）完成术前沟通，或采取 1 人现场其余多人在线视频沟通等方式完成。术前沟通应强调术后患者管理要点，疫情期间禁止探视等，取得患者及家属的理解及配合。
5.4 心理护理
受此次疫情影响，患者及家属容易出现较以往更明显的紧张和焦虑情绪，既担心疾病及手术预后，又担心疫情会影响其疾病治疗，因此疫情期间医护人员需加强解释工作及患者的安抚工作，特别是疑似患者单间隔离期间，应详细解释单间隔离的目的及注意事项，及时给与心理护理，可指导患者与家属进行在线视频或电话聊天等缓解恐惧情绪，将 COVID-19 排查流程告知患者及家属，取得患者的主动配合，有睡眠障碍患者遵医嘱使用助眠药物。
6 总结
目前 COVID-19 疫情仍十分严峻，全国医疗系统都在积极抗击此次疫情。虽然外科已逐渐恢复手术工作，但仍需高度重视疫情防控，积极排查患者及家属 COVID-19 可能性，根据科室具体情况逐步完善择期手术患者收治流程及围术期管理方案。同时医护人员在疫情期间应重视患者及家属的情绪及心理问题，由于疫情排查导致手术的推迟需进行及时有效的沟通。对于已排除 COVID-19 的患者，应及时落实其一对一的术前康复训练及专科疾病健康宣教，保证其手术后的顺利恢复。另外，胸外科收治的患者因疾病本身常存在咳嗽、胸闷等症状或胸部 CT 异常改变，这更要求胸外科各级医护人员随时保持警惕，严格执行排查流程，做好鉴别诊断，避免对 COVID-19 患者的漏诊，采用主管医生负责和多学科协助诊疗制。由于经验有限，以上管理方案可能尚不全面，但希望能对疫情期间胸外科临床实践的开展提供一些参考。
利益冲突：无。
作者贡献：杨梅负责论文总体设计；林琳、郑娥负责论文初稿撰写；陈龙奇、车国卫、梅建东、宁宁负责论文审阅与修改。
2019 年 12 月起，我国湖北省武汉市陆续出现多起病毒性肺炎病例。此后，该疾病在湖北乃至全国范围蔓延。2020 年 2 月 11 日，国际病毒分类委员会正式将这一病毒命名为 severe acute respiratory syndrome coronavirus 2（SARS-CoV-2）[1]。据目前资料显示， 新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是可以在人际间传播的以肺部病变为主的新型传染病，已被列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病管理[2]。
值得注意的是，同是冠状病毒属引起的严重急性呼吸窘迫综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）都曾在医疗机构内蔓延，造成严重后果。据报道[3]，本次疫情期间医院内传播所导致的 COVID-19并不少见。因此，此次疫情的传播给外科择期手术的开展造成了严重的影响，也为外科病房管理及临床实践带来了巨大挑战。胸外科手术患者多以肿瘤类疾病为主，尤其进展期的恶性肿瘤患者，属于限期手术，不应延误过长时间。四川大学华西医院胸外科于 2020 年 2 月 10 日开始收治择期手术患者，结合我院前期工作开展情况，现将患者收治及术前管理策略总结如下。
1 收治患者前的准备工作
1.1 环境准备
梳理病区各出入口情况，关闭所有门禁系统。结合我科病区设置，仅留两个出入口，一个是患者及家属通道，由专人管理，门禁管理员应配备体温枪、消毒剂和《疫情期间陪伴管理登记本》等，做好患者及家属出入管理，严禁非住院患者进入病区；另一个是工作人员进出通道，需刷工作牌进入。将疫情发生前已在院的患者相对集中安排，避免新老患者混合安排在同一病房。
1.2 人员准备
疫情期间所有工作人员必须落实 COVID-19 相关培训，掌握传染病防护技能并熟悉 COVID-19 的临床表现和流行病学特点。要求科室人员据实填写《返岗基本信息备案》，有异常情况者均应暂缓临床工作。根据医院要求，工作人员每日填报防疫信息表，关注已返岗工作人员的健康状况。
1.3 物资准备
根据手术间开放情况预判每日患者收治及手术开展情况，提前规划常规临床物资及传染病防护物资，以保证一线工作人员的防护工作。
1.4 政策准备
经科室管理小组讨论，根据科室床位设置及手术间开放情况，对每日收治患者人数及总在院患者人数进行控制，日收治人数不超过已开放手术间容量，最大限度降低患者住院后等待日。胸外科每日只开放一个手术间，因此每日收治患者 3～4 例，病区在院总人数不超过总床位数的 50%。根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》并结合《四川大学华西医院新型冠状病毒感染防控方案》及《新冠肺炎疫情下外科手术管理方案》，对我科疫情期间的入院流程、患者家属排查步骤、留陪探视制度等进行梳理后制定书面文件，在全科室人员中传达。
2 患者收治及入院流程
2.1 入院患者“三级”排查
胸外科患者收治顺序由主管医生根据病情轻重缓急及手术迫切程度决定，所有患者在入院收治过程中必须接受 COVID-19 “三级”排查（图 1），结合流行病学史和临床表现综合分析。流行病学史内容至少应包括：有无武汉或湖北旅居史，有无武汉或湖北人员接触史，所在社区 COVID-19 诊断情况，近 2 周内有无发热、咳嗽、气促病史，有无参加多人聚会或聚餐，近期内有无野生动物接触史[4]。
图1
择期手术患者新型冠状病毒肺炎“三级”排查流程
2.1.1 “一级”排查—入院通知时
入院服务中心通知患者入院时，电话询问患者有无呼吸道症状、流行病学史及近 2 周的活动轨迹，经初步筛查拟收入院的患者需告知在院期间最多可留陪一位固定的家属，且患者及陪伴住院期间均需佩戴口罩。
2.1.2 “二级”排查—入院办理处
患者办理入院手续时，入院服务中心监测患者体温，再次询问患者及陪护家属有无呼吸道症状及流行病学史，阴性者方可办理入院手续。
2.1.3 “三级”排查—科室接待处
患者及家属由专用通道进入科室，专人监测体温，体温正常者方可进入病区，办公室护士接待新入院患者时再次详细评估有无呼吸道症状及流行病学史，指导患者及陪护人员如实填写疫情相关信息，签署《疫情期间住院患者及家属告知书》，告知床位安排原则及住院期间防护要求。
2.2 患者床位安置原则
最新研究[5]表明，76.4% 的确诊患者胸部 CT 图像提示肺炎表现，因此择期手术患者需在入院前 3 d完成门诊胸部 CT 检查及血常规检验。责任护士接待新入院患者时，需查看患者近期胸部 CT 及血常规检验报告，如个别未能完成检查的患者应立即联系主管医生安排当日的急诊胸部 CT 检查，以完成 COVID-19 的初步排查。
对于初步排除新型冠状病毒感染的患者安置原则为床间距>1 m，病房安置人数不超过原床位数的一半，术前与术后患者不混合安置；对于暂未完全排除新型冠状病毒感染的患者均单间安置并限制活动，待排查结果返回后再进行调整。
3 患者入院后的管理
3.1 门禁管理
病区严格执行 24 h 门禁管理，限制患者及家属进出次数，详细询问每次进出目的并做好登记，患者凭手腕带、陪护人员凭陪伴证及身份证出入。
3.2 入院宣教
取消入院集体宣教，采用床旁一对一宣教。除常规入院宣教外，应重点对患者进行疫情防控健康教育，内容包括患者及陪护人员不得随意离开病房或在各病房走动，自觉规范佩戴口罩，正确实施咳嗽礼仪和手卫生等。
3.3 陪护与探视
除未成年人、生活不能自理、高龄及其他特殊情况患者可留陪伴一人，术前患者常规不留陪伴。留陪者需在居住地所在社区办理健康证或外出务工健康证明，在入院办理处和科室接待处均需接受同患者一样的 COVID-19 排查流程，陪伴相对固定不得随意更换，陪伴证上填写固定留陪家属姓名及身份证号码，以便核查其身份。每日监测患者及陪护人员体温及呼吸道症状，异常者及时报备并妥善处置。陪伴人员有发热（>37.3℃）、咳嗽或流行病学史均不能进行陪护。有发热者引导其去发热门诊就诊。疫情期间原则上禁止探视，必须探视者需做好排查、登记管理与个人防护。
3.4 术前检查的安排
入院患者胸部 CT 及血常规检查无异常并已完成初步排查的情况下可安排其他术前检查，外出行术前检查患者由中央运输接送，并与病房护士做好交接工作，在运送及检查过程中患者需佩戴好口罩，不得随意触摸公共设施，做好自身保护。
3.5 病房环境管理
已安置患者的病房，常规每日开窗通自然风 2 次，每次不少于 1 h；病房内物品表面如床档、床头、床尾、床旁桌、门把手等每日消毒 2 次，用有效含氯浓度为 1 000 mg/L 的消毒液擦拭；病房地面及走廊通道使用湿式清扫，并每日用有效氯浓度为 1 000 mg/L 的消毒液喷洒消毒 2 次；治疗室、换药室每日用空气消毒机进行环境消毒 2 次[6]。
4 疑似患者的管理
我科曾收治 1 例食管癌放化疗后患者，因入院当天胸部 CT 结果不排除 COVID-19 的可能，立即按疑似患者收治方案管理，予以单间隔离并限制活动范围为该房间以内，患者必须佩戴口罩。电话联系其共同居住者完善血常规及胸部 CT 检查，以排查 COVID-19 的可能性。该患者的床单、被罩等纺织品，内层用黄色口袋外层用白色口袋装盛并密封，贴上标签写明“疑似 SARS-CoV-2”及物品名称和数量，便于清点。体温计及血压计专人专用，固定于床旁，患者病情稳定的情况下，暂缓其它术前检查项目及诊疗措施。
主管医生护士积极完善 COVID-19 疑似患者排查流程，请呼吸科、感染科急会诊评估患者病情及筛查必要性，于入院当晚及入院第 3 d 晨取咽拭子完成核酸检测，应注意科室医务人员在采样时做好充分的个人防护，穿戴医用防护口罩、医用帽、护目镜、一次性隔离衣及双层乳胶手套，戴手套前后严格执行手卫生。由于该患者检查结果均为阴性，且无症状及流行病学史，全科结合患者情况讨论后解除隔离。
5 术前准备重点
5.1 气道准备
排除 COVID-19 者，可根据病情需要安排如雾化吸入等术前准备措施。胸外科患者术前的肺康复训练，时机由原来的入院当天推迟至术前 1 d，待完成对 COVID-19 的所有排查项目后进行。原则上不使用呼吸训练器等需通过口鼻与器具相接触的肺康复训练措施，建议采用主动呼吸循环技术等无需借助器具的锻炼方式进行。护士应注意在训练全程佩戴好口罩，并在指导患者用力呼气及咳嗽时保持个人距离在 1 m 以上，协助患者咳痰时做好个人防护，选取合适的防护用品，可位于患者的侧后方或将头偏于一侧，避免正对患者。患者痰液不可直接吐入开放容器，应用纸巾包裹后弃入垃圾袋并系牢袋口。
5.2 术前确认
除常规术前准备外，主管医生需填写《外科择期手术患者新冠肺炎排查评估表》，内容包括患者基本信息、流行病学史、临床表现、实验室检查、患者近期胸部 CT 结果，由责任医生/护士共同核查确定当日可否安排手术，核查结果由科室主任签字。
5.3 术前谈话
限制术前谈话参与人数，由患者及家属自行商量安排 1 名家属代表（即患者授权委托人）完成术前沟通，或采取 1 人现场其余多人在线视频沟通等方式完成。术前沟通应强调术后患者管理要点，疫情期间禁止探视等，取得患者及家属的理解及配合。
5.4 心理护理
受此次疫情影响，患者及家属容易出现较以往更明显的紧张和焦虑情绪，既担心疾病及手术预后，又担心疫情会影响其疾病治疗，因此疫情期间医护人员需加强解释工作及患者的安抚工作，特别是疑似患者单间隔离期间，应详细解释单间隔离的目的及注意事项，及时给与心理护理，可指导患者与家属进行在线视频或电话聊天等缓解恐惧情绪，将 COVID-19 排查流程告知患者及家属，取得患者的主动配合，有睡眠障碍患者遵医嘱使用助眠药物。
6 总结
目前 COVID-19 疫情仍十分严峻，全国医疗系统都在积极抗击此次疫情。虽然外科已逐渐恢复手术工作，但仍需高度重视疫情防控，积极排查患者及家属 COVID-19 可能性，根据科室具体情况逐步完善择期手术患者收治流程及围术期管理方案。同时医护人员在疫情期间应重视患者及家属的情绪及心理问题，由于疫情排查导致手术的推迟需进行及时有效的沟通。对于已排除 COVID-19 的患者，应及时落实其一对一的术前康复训练及专科疾病健康宣教，保证其手术后的顺利恢复。另外，胸外科收治的患者因疾病本身常存在咳嗽、胸闷等症状或胸部 CT 异常改变，这更要求胸外科各级医护人员随时保持警惕，严格执行排查流程，做好鉴别诊断，避免对 COVID-19 患者的漏诊，采用主管医生负责和多学科协助诊疗制。由于经验有限，以上管理方案可能尚不全面，但希望能对疫情期间胸外科临床实践的开展提供一些参考。
利益冲突：无。
作者贡献：杨梅负责论文总体设计；林琳、郑娥负责论文初稿撰写；陈龙奇、车国卫、梅建东、宁宁负责论文审阅与修改。
