引用本文： 江文洋, 熊锐, 卢子龙, 沈小康, 张霖, 唐政, 平伟, 张俊, 开金丹, 张永建, 高威, 邢昕, 陈晓蓓, 耿庆. 武汉胸外科医护人员及手术患者新型冠状病毒感染防治临床实践. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(4): 364-370. doi: 10.7507/1007-4848.202002117 复制
2019 年 12 月底，武汉市爆发了以急性呼吸道疾病为主要表现的传染病。已有研究表明，导致该疾病的是一种不同于引起急性呼吸窘迫综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）病毒的新型冠状病毒[1-3]，最初被世界卫生组织（WHO）临时命名为 2019-nCoV。2020 年 2 月 11 日，国际病毒分类委员会（ICTV）将其命名为 SARS-CoV-2。当日，WHO 将由 SARS-CoV-2 引发的疾病正式命名为 COVID-19，中文名为新型冠状病毒肺炎。SARS-CoV-2 人群普遍易感。SARS-CoV-2 感染者是主要传染源，无症状感染者也可能成为传染源；经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。
疫情爆发以来，武汉市各大型三甲医院胸外科陆续发现手术患者和医护人员感染 SARS-CoV-2。胸外科患者有其自身特点，因胸外科主要处理以呼吸系统为主的胸部疾病，患者多为高龄，部分患者有吸烟史、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病，一旦感染 SARS-CoV-2 预后差。本文将疫情期间武汉市大型三甲医院处理 COVID-19 患者经验进行总结，提出可行的临床防治措施。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集 2019 年 12 月 15 日至 2020 年 2 月 15 日武汉市 7 家三甲医院胸外科 COVID-19 患者（分为手术患者组和医护人员组）的临床资料，包括性别、年龄、原发病、手术方式、临床表现、分型、实验室检查、胸部 CT 表现、治疗情况、转归和预后等指标。所有患者均采集鼻咽分泌物标本，经 SARS-CoV-2 核酸检测试剂盒（荧光 PCR 法）检测确诊。所有手术患者术前均无肺部感染的临床表现；原发病为肺良性病变 2 例，非小细胞肺癌 10 例，食管癌 4 例，纵隔肿瘤 2 例，食管穿孔 1 例，气胸 1 例。手术方式分别为胸腔镜下（VATS）肺叶切除术5例，开放肺叶切除术 2 例，VATS 肺段切除术 3 例，VATS 肺楔形切除术 2 例，腔镜下食管癌根治术 2 例，开放食管癌根治术 2 例，VATS 纵隔肿瘤切除术 2 例，食管修补术 1 例和 VATS 肺大疱切除术 1 例。行胸外科手术后，因出现 COVID-19 临床表现或同病房有确诊患者，经核酸检测确诊，医护人员均为密切接触患者后经核酸检测确诊。
所有患者均参照 2020 年 2 月 18 日国家卫生健康委办公厅印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[4]中按照疾病的严重程度对 COVID-19 进行分型。轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。重型需符合下列任何一条：（1）出现气促，呼吸频率（RR）≥30 次/分；（2）静息状态下，指氧饱和度≤93%；（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mm Hg。危重型需符合下列任何一条：（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；（2）出现休克；（3）合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。本文中分型以确诊时间点的临床表现为依据，将轻型和普通型统分为轻症，重型和危重型统分为重症。
1.2 治疗措施
所有确诊 COVID-19 的手术患者在接受必要的胸外科专科处理后，迅速转入隔离病房进行救治，医护人员在确诊后亦入隔离病房进行治疗。新发患者的治疗依据国家实时更新的诊疗方案[4]，结合医院实际情况进行。轻症给予抗病毒治疗 5 d，如阿比多尔 0.2 g，口服，3 次/d，或洛匹那韦/利托那韦 2 粒，口服，2 次/d；抗细菌治疗 3 d，如莫西沙星 0.4 g，口服，1 次/d；止咳平喘等对症治疗，如阿斯美、祛痰止咳合剂等；可给予中药辅助辨证施治，如连花清瘟胶囊、肺炎 1 号等。当体温超过 38.5 ℃ 时给予双氯芬酸钠栓退热。重症除上述治疗外，应积极治疗基础疾病，防治并发症，预防继发感染，及时进行器官功能支持治疗。并予以抗病毒制剂如 α 干扰素 5×106 U，雾化吸入，2 次/d，及磷酸氯喹 500 mg，口服，2 次/d；合并细菌感染给予三代头孢治疗，如头孢哌酮舒巴坦。对于病情进展迅速，合并中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者氧合指数 PaO2/FiO2<200 mm Hg，给予激素治疗 3～5 d，如甲强龙 0.5～2 mg/kg，静脉注射，1 次/d。早期氧疗介入对重症患者尤为重要。对于轻中度ARDS 患者（150 mm Hg<PaO2/FiO2≤300 mm Hg）给予高流量鼻导管吸氧或无创通气；中重度 ARDS 患者（PaO2/FiO2≤150 mm Hg）及时给予有创器械通气，潮气量 4～8 mL/kg，予以适当的呼气末正压（PEEP）促进肺复张，并可合用俯仰卧位通气，适当镇静镇痛。出院需同时满足以下标准：（1）体温恢复正常 3 d 以上；（2）呼吸道症状明显好转；（3）肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；（4）连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔 1 d）。对所有患者进行随访，随访时间截至 2020 年 2 月 20 日。
1.3 统计学分析
数据应用 SPSS19.0 软件进行统计分析。计数资料采用频数表示，两组间比较采用率或比的卡方检验。计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，两组间比较采用独立样本 t 检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究经武汉大学人民医院医学伦理委员会批准，伦理审查批准号：WDRY2020-K009。
2 结果
疫情期间，武汉市 7 家大型三甲医院胸外科共确诊 COVID-19 患者 41 例，其中手术患者 20 例，男 10 例、女 10 例；医护人员 21 例，男 7 例、女 14 例。医护人员均为胸外科病区医护人员，其中手术及管床医生 6 例，病房护士 15 例。临床资料见表 1。医护人员平均年龄（30.38±6.23）岁，明显小于手术患者（54.35±10.80）岁（P<0.01）。临床表现两组无明显差异，主要表现为发热 29 例（70.73%），咳嗽 22 例（53.66%），胸闷、气促 11 例（26.83%），肌肉酸痛 11 例（26.83%）和乏力 9 例（21.95%）。COVID-19 确诊时分型为轻症 31 例，其中手术患者 12 例（12/20，60.00%）、医护人员 19 例（19/21，90.48%）；重症 10 例，其中手术患者 8 例（8/20，40.00%）、医护人员 2 例（2/21，9.52%），手术患者重症明显多于医护人员，医护人员感染者轻症明显多于手术患者（P=0.023）。
表1
COVID-19 患者临床资料［例/例（%）/
］
实验室检查中除降钙素原（PCT）升高，手术患者 11 例（11/20，55.00%）明显多于医护人员 4 例（4/21，19.05%）外（P=0.017），白细胞总数正常或降低、淋巴细胞计数降低、C 反应蛋白（CRP）升高、红细胞沉降率（ESR）加快和乳酸脱氢酶（LDH）升高等指标两组患者差异无统计学意义。COVID-19 患者胸部 CT 主要表现为磨玻璃影和实性影改变等。手术患者和医护人员典型胸部 CT 表现见图 1～2。确诊时医护人员磨玻璃影及单侧病变较手术患者多见（P 值分别为 0.031 和 0.001），还有 3 例（3/21，14.29%）医护人员确诊时胸部 CT 未见明显感染性病变。
图1
1例 43 岁女性肺部双侧结节患者1月17日行胸腔镜下双侧肺段切除术后1月24日确诊COVID-19的胸部 CT 变化
a、b：1月23日；c、d：2月3日；e、f：2月14日；图中可见右上肺术后切割缝合钉金属影和切缘处高密度实变影，周围伴磨玻璃密度增高影，在病程中逐步吸收；左下肺感染在病程中先加重实变，后逐步吸收
图2
1例 30 岁女性护士1月26日确诊为COVID-19后的胸部 CT 变化
a：1月28日；b：2月1日；c：2月8日；d：2月14日；图中可见左下肺斑片状密度增高影逐渐消失
随访截止，COVID-19 患者转归见表 2。手术患者组轻症患者治疗后加重 1 例，重症患者早期给予高流量吸氧及相关治疗好转 1 例。手术患者死亡 7 例（7/20，35.00%），分别为 VATS 肺叶切除术 3 例，开放肺叶切除术 1 例，VATS 肺段切除术 1 例，腔镜下食管癌根治术 1 例，开放食管癌根治术 1 例，均为确诊时重症患者；1 例患者确诊后第 3 d 突发缺氧，迅速进展，经床旁抢救无效后死亡；其余 6 例（6/8，75.00%）均使用有创呼吸辅助治疗，但辅助呼吸 1~3 d 后，3 例仍因呼吸衰竭死亡，余 3 例因随后出现心、肾等多器官功能衰竭而死亡。重症患者均未使用体外膜肺氧合（ECMO）治疗。2 例重症医生早期给予吸氧等对症治疗后好转。手术患者出院 7 例，确诊至出院时间 18～39 d，平均（28.29±7.83）d，继续住院观察治疗 6 例；医护人员无死亡，出院 13 例，确诊至出院时间 10～28（18.92±5.98）d，住院观察治疗 8 例。手术患者确诊至出院时间显著长于医护人员（P=0.08）。
表2
41 例 COVID-19 患者的转归（例）
3 讨论
COVID-19 患者临床表现以发热为主，可合并咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、头痛、腹泻等症状。Wang 等[5]报道了单中心 138 例患者的临床资料，结果显示发热、干咳分别为 98.6%、59.4%。本研究结果亦显示，发热、咳嗽是患者的主要临床症状，分别占 70.73%（29/41）、53.66%（22/41），这与感染主要累及肺部有关。胸外科患者术后发热、咳嗽、胸闷、气促、肺部感染需要与 COVID-19 相鉴别，前者主要由于术后排痰不畅导致肺部细菌感染及坏死组织吸收引起的发热，在抗细菌药物广泛应用的情况下已经较为少见，一般为低热，持续到术后 3 d 左右，咳嗽、胸闷、气促较为常见，主要由术中气管插管、术后余肺膨胀过程中支气管牵拉、余肺功能未完全代偿、胸腔积液、积气等原因所致；后者多为高热，主要是 SARS-CoV-2 感染肺部造成急性炎症所致，当感染面积增大后，可导致肺功能下降出现胸闷、气促。
实验室检查可发现 COVID-19 患者外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者 CRP 和 ESR 升高，PCT 正常。已有研究[5-6]发现，患者淋巴细胞计数减少约为 63.0%～70.3%，LDH 升高占 39.9%。Liu 等[7]进一步研究发现，CRP、LDH、淋巴细胞计数等指标可能是肺部损伤严重程度的预测因子。我们的结果显示，白细胞总数正常或降低、淋巴细胞计数降低、CRP 升高是主要表现，分别占 82.93%（34/41）、65.85%（27/41）和65.85%（27/41） ，这与病毒主要靠淋巴细胞清除及急性炎症反应有关。PCT 升高在手术患者更明显，占 55.00%，而医护人员仅为 19.05%，这可能是由于胸外科患者术后合并肺部细菌感染较多，一般在给予抗细菌药物治疗后，PCT 可逐步降至正常范围。
COVID-19 患者胸部 CT 早期呈现局限性磨玻璃影及间质性改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发浸润影，严重者出现肺实变，胸腔积液少见[8-10]。胸外科术后胸部 CT 需与之相鉴别。胸外科绝大多数手术需术中单肺通气，加之手术操作时牵拉、挤压肺组织，不可避免地造成肺损伤，术后也常出现不同程度的肺部感染，导致胸外科术后患者胸部 CT 表现为斑片状密度增高影，且多为从前向后、从上而下逐渐加重的趋势，病变以肺底部膈肌附近尤为明显[11]，或手术操作相应部位密度增高。在行肺楔形切除、肺段切除等肺叶部分切除术时，在肺局部也可能出现沿着切割缝合方向的条片状高密度影，这可能与钉仓压榨局部肺组织形成血肿有关。
中国疾病预防控制中心（CDC）[12]对截至 2020 年 2 月 11 日内地报道的所有患者流行病学特征研究表明，在确诊的 44 672 例患者中，重症占 18.6%，死亡率 2.3%。而本组武汉市胸外科手术患者 COVID-19 重症患者占 40.00%（8/20），死亡率高达 35.00%（7/20），明显较普通患者预后差。CDC 还报道了医护人员 COVID-19 患者情况，其中武汉地区重症占 17.7%，死亡 3 例；全国重症占 14.6%，死亡 5 例。本组医护人员 COVID-19 患者重症占 9.52%（2/21），预后好，无死亡。究其原因，胸外科手术多直接造成患者肺功能受损，且患者大多高龄、有吸烟史及合并 COPD 等基础疾病，再若合并 COVID-19 则预后较差。对重症患者，早期给予氧疗、呼吸支持等治疗，对改善预后有积极作用。而一线医护人员年轻，一般无基础疾病，免疫功能正常。其次是医护人员感染 SARS-CoV-2 多为院内感染，可能是病毒的第二代甚至第三代传染所致。近期 Tuite 等[13]研究发现，截至 1 月 24 日 SARS-CoV-2 的平均基本传染数 R0 为 2.3，在采取有效防护措施后，有效传染数 Re 在 2 月 3 日为 1.5。这表明，医护人员在采取了有效防护措施后，可以显著降低 Re。此外，病毒在传代过程中，其病毒活性可能减弱，这也是医护人员预后较好的有利因素。
胸外科主要处理呼吸系统疾病，术后患者常需要进行呼吸功能康复锻炼，其中咳嗽、排痰是主要措施。COVID-19 患者即使佩戴口罩，康复过程中的咳嗽训练仍会在周围环境内产生飞沫和气溶胶，加之冬天病房相对封闭，可导致病房内易感人员的高浓度暴露，具有更强的传染风险。To 等[14]检测了 12 例确诊患者，发现 11 例唾液中 SARS-CoV-2 核酸阳性，表明患者痰液是一个重要的感染源。因此，胸外科确诊 COVID-19 患者的病房具有极其危险的传染性。本组患者中，某医院胸外科出现同一病房 2 例患者感染，其中死亡 1 例；医护人员排查，发现 6 例感染。另一单位胸外科出现同一病房 4 例患者感染，最终导致 3 例死亡。胸外科有专科特性及特殊的职业暴露，我们强烈建议胸外科病区若出现确诊患者时，病区所有患者和医护人员均应视为密切接触者，进行 SARS-CoV-2 核酸检测或胸部 CT 排查。
因胸外科手术多直接影响患者肺功能，COVID-19 疫情期间，武汉市医院胸外科手术患者若合并 COVID-19 肺炎，其预后明显较普通患者差，还容易造成医护人员的院内感染。因此，胸外科应推迟择期及限期手术，严格掌握急诊手术适应证。急诊手术术前应常规行血常规、胸部 CT 和 SARS-CoV-2 核酸检测排查 COVID-19，对确诊患者围手术期进行三级防护。因 SARS-CoV-2 核酸检测阳性率仅为 30%～50%，对有流行病学史、血常规及胸部 CT 疑似患者，仍应采取三级防护措施。胸外科尤其要重视辨别 COVID-19 和术后发热、肺部感染等常规并发症的不同表现。若出现确诊患者，建议全科人员进行 SARS-CoV-2 核酸检测或胸部 CT 排查。早发现、早隔离、早诊断、早治疗是改善 COVID-19 预后的最佳防治措施。
利益冲突：无。
作者贡献：江文洋：撰写文章；熊锐：查阅文献；卢子龙：整理数据，统计学分析；沈小康：病例随访；张霖：翻译英文摘要，核对参考文献；唐政：提供武汉大学中南医院病例资料并进行分析；平伟：提供华中科技大学同济医学院附属同济医院病例资料并进行分析；张俊：提供华中科技大学同济医学院附属协和医院病例资料并进行分析；开金丹：提供湖北省肿瘤医院病例资料并进行分析；张永建：提供武汉市中心医院病例资料并进行分析；高威：提供武汉市普爱医院武胜路院区病例资料并进行分析；邢昕：提供武汉市普爱医院古田院区病例资料并进行分析；陈晓蓓：感染的治疗指导；耿庆：修改文章，提出指导意见。
2019 年 12 月底，武汉市爆发了以急性呼吸道疾病为主要表现的传染病。已有研究表明，导致该疾病的是一种不同于引起急性呼吸窘迫综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）病毒的新型冠状病毒[1-3]，最初被世界卫生组织（WHO）临时命名为 2019-nCoV。2020 年 2 月 11 日，国际病毒分类委员会（ICTV）将其命名为 SARS-CoV-2。当日，WHO 将由 SARS-CoV-2 引发的疾病正式命名为 COVID-19，中文名为新型冠状病毒肺炎。SARS-CoV-2 人群普遍易感。SARS-CoV-2 感染者是主要传染源，无症状感染者也可能成为传染源；经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。
疫情爆发以来，武汉市各大型三甲医院胸外科陆续发现手术患者和医护人员感染 SARS-CoV-2。胸外科患者有其自身特点，因胸外科主要处理以呼吸系统为主的胸部疾病，患者多为高龄，部分患者有吸烟史、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病，一旦感染 SARS-CoV-2 预后差。本文将疫情期间武汉市大型三甲医院处理 COVID-19 患者经验进行总结，提出可行的临床防治措施。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集 2019 年 12 月 15 日至 2020 年 2 月 15 日武汉市 7 家三甲医院胸外科 COVID-19 患者（分为手术患者组和医护人员组）的临床资料，包括性别、年龄、原发病、手术方式、临床表现、分型、实验室检查、胸部 CT 表现、治疗情况、转归和预后等指标。所有患者均采集鼻咽分泌物标本，经 SARS-CoV-2 核酸检测试剂盒（荧光 PCR 法）检测确诊。所有手术患者术前均无肺部感染的临床表现；原发病为肺良性病变 2 例，非小细胞肺癌 10 例，食管癌 4 例，纵隔肿瘤 2 例，食管穿孔 1 例，气胸 1 例。手术方式分别为胸腔镜下（VATS）肺叶切除术5例，开放肺叶切除术 2 例，VATS 肺段切除术 3 例，VATS 肺楔形切除术 2 例，腔镜下食管癌根治术 2 例，开放食管癌根治术 2 例，VATS 纵隔肿瘤切除术 2 例，食管修补术 1 例和 VATS 肺大疱切除术 1 例。行胸外科手术后，因出现 COVID-19 临床表现或同病房有确诊患者，经核酸检测确诊，医护人员均为密切接触患者后经核酸检测确诊。
所有患者均参照 2020 年 2 月 18 日国家卫生健康委办公厅印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[4]中按照疾病的严重程度对 COVID-19 进行分型。轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。重型需符合下列任何一条：（1）出现气促，呼吸频率（RR）≥30 次/分；（2）静息状态下，指氧饱和度≤93%；（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mm Hg。危重型需符合下列任何一条：（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；（2）出现休克；（3）合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。本文中分型以确诊时间点的临床表现为依据，将轻型和普通型统分为轻症，重型和危重型统分为重症。
1.2 治疗措施
所有确诊 COVID-19 的手术患者在接受必要的胸外科专科处理后，迅速转入隔离病房进行救治，医护人员在确诊后亦入隔离病房进行治疗。新发患者的治疗依据国家实时更新的诊疗方案[4]，结合医院实际情况进行。轻症给予抗病毒治疗 5 d，如阿比多尔 0.2 g，口服，3 次/d，或洛匹那韦/利托那韦 2 粒，口服，2 次/d；抗细菌治疗 3 d，如莫西沙星 0.4 g，口服，1 次/d；止咳平喘等对症治疗，如阿斯美、祛痰止咳合剂等；可给予中药辅助辨证施治，如连花清瘟胶囊、肺炎 1 号等。当体温超过 38.5 ℃ 时给予双氯芬酸钠栓退热。重症除上述治疗外，应积极治疗基础疾病，防治并发症，预防继发感染，及时进行器官功能支持治疗。并予以抗病毒制剂如 α 干扰素 5×106 U，雾化吸入，2 次/d，及磷酸氯喹 500 mg，口服，2 次/d；合并细菌感染给予三代头孢治疗，如头孢哌酮舒巴坦。对于病情进展迅速，合并中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者氧合指数 PaO2/FiO2<200 mm Hg，给予激素治疗 3～5 d，如甲强龙 0.5～2 mg/kg，静脉注射，1 次/d。早期氧疗介入对重症患者尤为重要。对于轻中度ARDS 患者（150 mm Hg<PaO2/FiO2≤300 mm Hg）给予高流量鼻导管吸氧或无创通气；中重度 ARDS 患者（PaO2/FiO2≤150 mm Hg）及时给予有创器械通气，潮气量 4～8 mL/kg，予以适当的呼气末正压（PEEP）促进肺复张，并可合用俯仰卧位通气，适当镇静镇痛。出院需同时满足以下标准：（1）体温恢复正常 3 d 以上；（2）呼吸道症状明显好转；（3）肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；（4）连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔 1 d）。对所有患者进行随访，随访时间截至 2020 年 2 月 20 日。
1.3 统计学分析
数据应用 SPSS19.0 软件进行统计分析。计数资料采用频数表示，两组间比较采用率或比的卡方检验。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本 t 检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究经武汉大学人民医院医学伦理委员会批准，伦理审查批准号：WDRY2020-K009。
2 结果
疫情期间，武汉市 7 家大型三甲医院胸外科共确诊 COVID-19 患者 41 例，其中手术患者 20 例，男 10 例、女 10 例；医护人员 21 例，男 7 例、女 14 例。医护人员均为胸外科病区医护人员，其中手术及管床医生 6 例，病房护士 15 例。临床资料见表 1。医护人员平均年龄（30.38±6.23）岁，明显小于手术患者（54.35±10.80）岁（P<0.01）。临床表现两组无明显差异，主要表现为发热 29 例（70.73%），咳嗽 22 例（53.66%），胸闷、气促 11 例（26.83%），肌肉酸痛 11 例（26.83%）和乏力 9 例（21.95%）。COVID-19 确诊时分型为轻症 31 例，其中手术患者 12 例（12/20，60.00%）、医护人员 19 例（19/21，90.48%）；重症 10 例，其中手术患者 8 例（8/20，40.00%）、医护人员 2 例（2/21，9.52%），手术患者重症明显多于医护人员，医护人员感染者轻症明显多于手术患者（P=0.023）。
表1
COVID-19 患者临床资料［例/例（%）/］
实验室检查中除降钙素原（PCT）升高，手术患者 11 例（11/20，55.00%）明显多于医护人员 4 例（4/21，19.05%）外（P=0.017），白细胞总数正常或降低、淋巴细胞计数降低、C 反应蛋白（CRP）升高、红细胞沉降率（ESR）加快和乳酸脱氢酶（LDH）升高等指标两组患者差异无统计学意义。COVID-19 患者胸部 CT 主要表现为磨玻璃影和实性影改变等。手术患者和医护人员典型胸部 CT 表现见图 1～2。确诊时医护人员磨玻璃影及单侧病变较手术患者多见（P 值分别为 0.031 和 0.001），还有 3 例（3/21，14.29%）医护人员确诊时胸部 CT 未见明显感染性病变。
图1
1例 43 岁女性肺部双侧结节患者1月17日行胸腔镜下双侧肺段切除术后1月24日确诊COVID-19的胸部 CT 变化
a、b：1月23日；c、d：2月3日；e、f：2月14日；图中可见右上肺术后切割缝合钉金属影和切缘处高密度实变影，周围伴磨玻璃密度增高影，在病程中逐步吸收；左下肺感染在病程中先加重实变，后逐步吸收
图2
1例 30 岁女性护士1月26日确诊为COVID-19后的胸部 CT 变化
a：1月28日；b：2月1日；c：2月8日；d：2月14日；图中可见左下肺斑片状密度增高影逐渐消失
随访截止，COVID-19 患者转归见表 2。手术患者组轻症患者治疗后加重 1 例，重症患者早期给予高流量吸氧及相关治疗好转 1 例。手术患者死亡 7 例（7/20，35.00%），分别为 VATS 肺叶切除术 3 例，开放肺叶切除术 1 例，VATS 肺段切除术 1 例，腔镜下食管癌根治术 1 例，开放食管癌根治术 1 例，均为确诊时重症患者；1 例患者确诊后第 3 d 突发缺氧，迅速进展，经床旁抢救无效后死亡；其余 6 例（6/8，75.00%）均使用有创呼吸辅助治疗，但辅助呼吸 1~3 d 后，3 例仍因呼吸衰竭死亡，余 3 例因随后出现心、肾等多器官功能衰竭而死亡。重症患者均未使用体外膜肺氧合（ECMO）治疗。2 例重症医生早期给予吸氧等对症治疗后好转。手术患者出院 7 例，确诊至出院时间 18～39 d，平均（28.29±7.83）d，继续住院观察治疗 6 例；医护人员无死亡，出院 13 例，确诊至出院时间 10～28（18.92±5.98）d，住院观察治疗 8 例。手术患者确诊至出院时间显著长于医护人员（P=0.08）。
表2
41 例 COVID-19 患者的转归（例）
3 讨论
COVID-19 患者临床表现以发热为主，可合并咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、头痛、腹泻等症状。Wang 等[5]报道了单中心 138 例患者的临床资料，结果显示发热、干咳分别为 98.6%、59.4%。本研究结果亦显示，发热、咳嗽是患者的主要临床症状，分别占 70.73%（29/41）、53.66%（22/41），这与感染主要累及肺部有关。胸外科患者术后发热、咳嗽、胸闷、气促、肺部感染需要与 COVID-19 相鉴别，前者主要由于术后排痰不畅导致肺部细菌感染及坏死组织吸收引起的发热，在抗细菌药物广泛应用的情况下已经较为少见，一般为低热，持续到术后 3 d 左右，咳嗽、胸闷、气促较为常见，主要由术中气管插管、术后余肺膨胀过程中支气管牵拉、余肺功能未完全代偿、胸腔积液、积气等原因所致；后者多为高热，主要是 SARS-CoV-2 感染肺部造成急性炎症所致，当感染面积增大后，可导致肺功能下降出现胸闷、气促。
实验室检查可发现 COVID-19 患者外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者 CRP 和 ESR 升高，PCT 正常。已有研究[5-6]发现，患者淋巴细胞计数减少约为 63.0%～70.3%，LDH 升高占 39.9%。Liu 等[7]进一步研究发现，CRP、LDH、淋巴细胞计数等指标可能是肺部损伤严重程度的预测因子。我们的结果显示，白细胞总数正常或降低、淋巴细胞计数降低、CRP 升高是主要表现，分别占 82.93%（34/41）、65.85%（27/41）和65.85%（27/41） ，这与病毒主要靠淋巴细胞清除及急性炎症反应有关。PCT 升高在手术患者更明显，占 55.00%，而医护人员仅为 19.05%，这可能是由于胸外科患者术后合并肺部细菌感染较多，一般在给予抗细菌药物治疗后，PCT 可逐步降至正常范围。
COVID-19 患者胸部 CT 早期呈现局限性磨玻璃影及间质性改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发浸润影，严重者出现肺实变，胸腔积液少见[8-10]。胸外科术后胸部 CT 需与之相鉴别。胸外科绝大多数手术需术中单肺通气，加之手术操作时牵拉、挤压肺组织，不可避免地造成肺损伤，术后也常出现不同程度的肺部感染，导致胸外科术后患者胸部 CT 表现为斑片状密度增高影，且多为从前向后、从上而下逐渐加重的趋势，病变以肺底部膈肌附近尤为明显[11]，或手术操作相应部位密度增高。在行肺楔形切除、肺段切除等肺叶部分切除术时，在肺局部也可能出现沿着切割缝合方向的条片状高密度影，这可能与钉仓压榨局部肺组织形成血肿有关。
中国疾病预防控制中心（CDC）[12]对截至 2020 年 2 月 11 日内地报道的所有患者流行病学特征研究表明，在确诊的 44 672 例患者中，重症占 18.6%，死亡率 2.3%。而本组武汉市胸外科手术患者 COVID-19 重症患者占 40.00%（8/20），死亡率高达 35.00%（7/20），明显较普通患者预后差。CDC 还报道了医护人员 COVID-19 患者情况，其中武汉地区重症占 17.7%，死亡 3 例；全国重症占 14.6%，死亡 5 例。本组医护人员 COVID-19 患者重症占 9.52%（2/21），预后好，无死亡。究其原因，胸外科手术多直接造成患者肺功能受损，且患者大多高龄、有吸烟史及合并 COPD 等基础疾病，再若合并 COVID-19 则预后较差。对重症患者，早期给予氧疗、呼吸支持等治疗，对改善预后有积极作用。而一线医护人员年轻，一般无基础疾病，免疫功能正常。其次是医护人员感染 SARS-CoV-2 多为院内感染，可能是病毒的第二代甚至第三代传染所致。近期 Tuite 等[13]研究发现，截至 1 月 24 日 SARS-CoV-2 的平均基本传染数 R0 为 2.3，在采取有效防护措施后，有效传染数 Re 在 2 月 3 日为 1.5。这表明，医护人员在采取了有效防护措施后，可以显著降低 Re。此外，病毒在传代过程中，其病毒活性可能减弱，这也是医护人员预后较好的有利因素。
胸外科主要处理呼吸系统疾病，术后患者常需要进行呼吸功能康复锻炼，其中咳嗽、排痰是主要措施。COVID-19 患者即使佩戴口罩，康复过程中的咳嗽训练仍会在周围环境内产生飞沫和气溶胶，加之冬天病房相对封闭，可导致病房内易感人员的高浓度暴露，具有更强的传染风险。To 等[14]检测了 12 例确诊患者，发现 11 例唾液中 SARS-CoV-2 核酸阳性，表明患者痰液是一个重要的感染源。因此，胸外科确诊 COVID-19 患者的病房具有极其危险的传染性。本组患者中，某医院胸外科出现同一病房 2 例患者感染，其中死亡 1 例；医护人员排查，发现 6 例感染。另一单位胸外科出现同一病房 4 例患者感染，最终导致 3 例死亡。胸外科有专科特性及特殊的职业暴露，我们强烈建议胸外科病区若出现确诊患者时，病区所有患者和医护人员均应视为密切接触者，进行 SARS-CoV-2 核酸检测或胸部 CT 排查。
因胸外科手术多直接影响患者肺功能，COVID-19 疫情期间，武汉市医院胸外科手术患者若合并 COVID-19 肺炎，其预后明显较普通患者差，还容易造成医护人员的院内感染。因此，胸外科应推迟择期及限期手术，严格掌握急诊手术适应证。急诊手术术前应常规行血常规、胸部 CT 和 SARS-CoV-2 核酸检测排查 COVID-19，对确诊患者围手术期进行三级防护。因 SARS-CoV-2 核酸检测阳性率仅为 30%～50%，对有流行病学史、血常规及胸部 CT 疑似患者，仍应采取三级防护措施。胸外科尤其要重视辨别 COVID-19 和术后发热、肺部感染等常规并发症的不同表现。若出现确诊患者，建议全科人员进行 SARS-CoV-2 核酸检测或胸部 CT 排查。早发现、早隔离、早诊断、早治疗是改善 COVID-19 预后的最佳防治措施。
利益冲突：无。
作者贡献：江文洋：撰写文章；熊锐：查阅文献；卢子龙：整理数据，统计学分析；沈小康：病例随访；张霖：翻译英文摘要，核对参考文献；唐政：提供武汉大学中南医院病例资料并进行分析；平伟：提供华中科技大学同济医学院附属同济医院病例资料并进行分析；张俊：提供华中科技大学同济医学院附属协和医院病例资料并进行分析；开金丹：提供湖北省肿瘤医院病例资料并进行分析；张永建：提供武汉市中心医院病例资料并进行分析；高威：提供武汉市普爱医院武胜路院区病例资料并进行分析；邢昕：提供武汉市普爱医院古田院区病例资料并进行分析；陈晓蓓：感染的治疗指导；耿庆：修改文章，提出指导意见。
