引用本文： 许磊波, 王捷, 刘超. 不同分期系统对晚期肝癌肝切除患者生存的预测价值比较. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(2): 138-141. doi: 10.7507/1007-9424.20140032 复制
肝细胞肝癌（简称“肝癌”）是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，其预后较差[1]，并且是中国东南沿海地区肿瘤相关死亡的首要原因[2]。肝癌的治疗措施选择主要视患者的临床分期和是否有其他潜在的肝脏疾病而定。目前，手术切除或肝移植仍然是唯一可能达到根治性治疗的措施。然而，即使是早期进行了根治性切除或肝移植，肝癌患者术后的长期预后仍维持在较低水平[3]。肿瘤的临床分期系统常常被用来决定患者的治疗方案和预测患者的长期预后[4]。一般来说，一个好的临床分期系统可以较好地根据患者的预后分为不同的期或亚期，并且是可信的，有助于肝癌的疗效观察。目前，国际上主要有以下肝癌分期系统：日本的Okuda分期系统[5]、国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合会（AJCC）制定的TNM分期系统[6]、意大利的肝癌计划（CLIP）评分系统[7]、巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统[8]、日本的JIS评分系统[9]、东京评分系统[10]等。然而到目前为止，还没有一个分期系统可以达成国际共识。因此，我们急需一个能更好地预测患者预后和利于选择治疗方案的肝癌临床分期系统。肝癌的中国分期是由中国抗癌协会肝癌专业委员会于1999年制定的，其后经多次调整优化，综合了多个肿瘤相关因素及肝脏储备功能情况[11-12]。然而，其在预测肝癌患者尤其是中晚期肝癌患者预后中的价值仍需大量的临床数据来证实。本研究旨在评价和对比中国分期、TNM分期和CLIP评分系统对伴浸润转移的肝癌肝切除患者生存率的预测价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2004年1月至2008年12月期间中山大学孙逸仙纪念医院收治的伴有门静脉浸润、肝静脉浸润、胆管癌栓、淋巴结转移或远处转移的肝癌肝切除患者的临床资料，全部病例均经病理学检查确诊为肝癌。共55例患者纳入本研究。所有患者均签署由中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会批准的知情同意书，符合医学伦理学规定。所有患者分别按照中国分期、TNM分期（第7版）及CLIP评分系统进行分期或评分。
1.2 病例随访
所有患者通过门诊或电话进行定期随访，在术后前6个月，每1～2个月随访1次；在术后6个月，每3～6个月随访1次。每次随访均收集临床、实验室、影像学资料等。
1.3 统计学方法
采用SPSS 15.0软件进行数据分析，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并行log-rank检验，应用受试者工作特征（ROC）曲线评价3个分期系统对生存率的预测价值。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床病理结果及预后情况
本组55例患者中男48例，女7例；年龄：＞5岁22例，≤50岁33例；Child-Pugh分级：A级52例，B级3例；肿瘤数量：单个48例，多个7例；肿瘤大小：＜5 cm者6例，5～10 cm者28例，＞10 cm者21例；肿瘤位置：单侧肝叶45例，双侧肝叶10例；包膜：有6例，无49例；血管浸润：有49例，无6例；胆管癌栓：有5例，无50例；淋巴结转移：有7例，无48例；肝外转移：有4例，无51例；病理分级：高分化7例，中分化25例，低分化23例。其中50例（90.9%）患者随访至随访终点（2010年12月）或死亡，5例（9.1%）患者在随访过程中失访，中位随访时间为11个月（1～57个月）。总体中位生存期7个月。
2.2 不同分期的肝癌肝切除患者的累积生存率比较
本组55例伴浸润转移患者按照中国分期为ⅡB期25例，ⅢA期30例；TNM分期为ⅢA期39例，ⅢB期5例，ⅣA期7例，ⅣB期4例；CLIP评分系统为0～1分16例，2～3分26例，≥4分13例。不同分期患者的累积生存率见图 1，log-rank检验提示，不同中国分期之间及不同TNM分期之间的累积生存率差异有统计学意义（P < 0.05），而不同CLIP评分之间的累积生存率差异无统计学意义（P > 0.05）。
图1
3种分期的Kaplan-Meier生存曲线图。1A：中国分期；1B：TNM分期；1C：CLIP评分
Figure1.
Kaplan-Meier survival curves of three staging systems after hepatectomy for HCC patients. 1A:Chinese staging system; 1B:TNM staging system; 1C:CLIP scoring system
2.3 3个分期系统对伴浸润转移的肝癌肝切除患者的预后预测价值比较
3个分期系统对肝癌肝切除术后6个月和12个月生存率的ROC曲线下面积见表 1。ROC曲线结果（图 2）提示，在预测伴浸润转移的肝癌肝切除患者预后中，中国分期优于TNM分期，而TNM分期又优于CLIP评分。
表1
3种分期系统预测肝癌肝切除术后6和12个月生存率ROC曲线下面积比较
Table1.
Comparison of ROC area under curve of three staging systems on predicting 6 months and 12 months of survival rates after hepatectomy for HCC patients
图2
3种分期系统预测肝癌切除术后6个月和12个月生存率的ROC曲线图。2A：术后6个月；2B：术后12个月
Figure2.
ROC curves of three staging systems on predicting 6 months and 12 months of survival rates after hepatectomy for HCC patients. 2A:6 months; 2B:12 months
3 讨论
肝癌的恶性程度很高，曾被称为“癌中之王”，发病率逐年升高，而预后较差。2007年的数据[3]表明，世界范围内每年约有60万人死于肝癌，其中约55%的患者在中国。尽管目前肝癌的治疗较以前有较大的进步，但肝癌仍然是亚太地区肿瘤死亡的重要原因，仅次于肺癌占第2位[2]。手术仍然是目前最有效、最可能达到根治的治疗方式。然而，即使是根治性切除的患者仍有较高的术后复发率[13]。因此，急需一种方法可以较好地预测患者的预后并为治疗方案的选择提供循证医学依据。
肿瘤的临床分期系统常常被用来协助选择治疗方案和评估患者的预后。通常来说，一个好的临床分期系统不但可以根据患者的预后分为不同的分期，而且应该可以在全球范围内通用。研究[4]表明，肝功能储备和肿瘤本身相关因素均可影响肝癌的预后。因此，肿瘤本身相关因素和肝功能储备情况均应包括在肝癌的临床分期系统中[14]。
目前，世界上已有多个不同的肝癌临床分期系统。然而，尚无一个分期系统在预测肝癌肝切除患者预后中能获得国际统一认可[15]。尽管日本的Okuda分期系统[5]、JIS评分系统[9]和东京评分系统[10]在亚太地区应用较广，但上述分期系统主要应用于未行手术切除的肝癌患者，因此难以在世界范围内得到广泛应用[16]。TNM分期系统是目前国际上应用较广的一个肿瘤分期系统，然而肝癌的TNM分期系统却不包含肝功能储备方面的因素，因此限制了其临床应用[15-16]。Llovet等[17]也曾报道TNM分期系统在预测肝癌患者预后中存在一定的缺陷，可能会将处于不同病理状态的患者归类于同一分期。
在本研究中，我们利用中国分期系统、TNM分期系统和CLIP评分系统对55例伴浸润转移的肝癌肝切除患者进行预后预测，同时对比三个分期系统在该类患者中的应用价值。Log-rank检验结果提示，中国分期系统可以较好地将不同分期患者的预后情况区分开来，而TNM分期系统和CLIP评分系统的区分能力差于中国分期系统。在预测患者生存率准确度方面，中国分期明显优于TNM分期，而TNM分期又优于CLIP评分。综合分析上述分期系统中的要素和本研究结果后我们认为，TNM分期主要关注肿瘤大小及有无转移，对有无血管侵犯及胆管癌栓方面关注不足，且无肝功能储备方面的要素；CLIP评分系统主要关注肿瘤大小、肿瘤数量及肝功能情况、有无门静脉栓塞等，对有无血管侵犯和胆管癌栓方面同样关注不足；而中国分期综合了上述多方面要素，既纳入了血管侵犯程度方面因素，又有胆管有无受累方面因素，而且也纳入了肝功能储备情况，相比之下在预测中晚期肝癌患者预后中优于其他分期系统。
综上，中国分期系统对伴浸润转移的肝癌肝切除患者生存率的预测能力较好，可作为中晚期肝癌患者手术效果评价及累积生存率的预测指标。
肝细胞肝癌（简称“肝癌”）是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，其预后较差[1]，并且是中国东南沿海地区肿瘤相关死亡的首要原因[2]。肝癌的治疗措施选择主要视患者的临床分期和是否有其他潜在的肝脏疾病而定。目前，手术切除或肝移植仍然是唯一可能达到根治性治疗的措施。然而，即使是早期进行了根治性切除或肝移植，肝癌患者术后的长期预后仍维持在较低水平[3]。肿瘤的临床分期系统常常被用来决定患者的治疗方案和预测患者的长期预后[4]。一般来说，一个好的临床分期系统可以较好地根据患者的预后分为不同的期或亚期，并且是可信的，有助于肝癌的疗效观察。目前，国际上主要有以下肝癌分期系统：日本的Okuda分期系统[5]、国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合会（AJCC）制定的TNM分期系统[6]、意大利的肝癌计划（CLIP）评分系统[7]、巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统[8]、日本的JIS评分系统[9]、东京评分系统[10]等。然而到目前为止，还没有一个分期系统可以达成国际共识。因此，我们急需一个能更好地预测患者预后和利于选择治疗方案的肝癌临床分期系统。肝癌的中国分期是由中国抗癌协会肝癌专业委员会于1999年制定的，其后经多次调整优化，综合了多个肿瘤相关因素及肝脏储备功能情况[11-12]。然而，其在预测肝癌患者尤其是中晚期肝癌患者预后中的价值仍需大量的临床数据来证实。本研究旨在评价和对比中国分期、TNM分期和CLIP评分系统对伴浸润转移的肝癌肝切除患者生存率的预测价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2004年1月至2008年12月期间中山大学孙逸仙纪念医院收治的伴有门静脉浸润、肝静脉浸润、胆管癌栓、淋巴结转移或远处转移的肝癌肝切除患者的临床资料，全部病例均经病理学检查确诊为肝癌。共55例患者纳入本研究。所有患者均签署由中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会批准的知情同意书，符合医学伦理学规定。所有患者分别按照中国分期、TNM分期（第7版）及CLIP评分系统进行分期或评分。
1.2 病例随访
所有患者通过门诊或电话进行定期随访，在术后前6个月，每1～2个月随访1次；在术后6个月，每3～6个月随访1次。每次随访均收集临床、实验室、影像学资料等。
1.3 统计学方法
采用SPSS 15.0软件进行数据分析，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并行log-rank检验，应用受试者工作特征（ROC）曲线评价3个分期系统对生存率的预测价值。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床病理结果及预后情况
本组55例患者中男48例，女7例；年龄：＞5岁22例，≤50岁33例；Child-Pugh分级：A级52例，B级3例；肿瘤数量：单个48例，多个7例；肿瘤大小：＜5 cm者6例，5～10 cm者28例，＞10 cm者21例；肿瘤位置：单侧肝叶45例，双侧肝叶10例；包膜：有6例，无49例；血管浸润：有49例，无6例；胆管癌栓：有5例，无50例；淋巴结转移：有7例，无48例；肝外转移：有4例，无51例；病理分级：高分化7例，中分化25例，低分化23例。其中50例（90.9%）患者随访至随访终点（2010年12月）或死亡，5例（9.1%）患者在随访过程中失访，中位随访时间为11个月（1～57个月）。总体中位生存期7个月。
2.2 不同分期的肝癌肝切除患者的累积生存率比较
本组55例伴浸润转移患者按照中国分期为ⅡB期25例，ⅢA期30例；TNM分期为ⅢA期39例，ⅢB期5例，ⅣA期7例，ⅣB期4例；CLIP评分系统为0～1分16例，2～3分26例，≥4分13例。不同分期患者的累积生存率见图 1，log-rank检验提示，不同中国分期之间及不同TNM分期之间的累积生存率差异有统计学意义（P < 0.05），而不同CLIP评分之间的累积生存率差异无统计学意义（P > 0.05）。
图1
3种分期的Kaplan-Meier生存曲线图。1A：中国分期；1B：TNM分期；1C：CLIP评分
Figure1.
Kaplan-Meier survival curves of three staging systems after hepatectomy for HCC patients. 1A:Chinese staging system; 1B:TNM staging system; 1C:CLIP scoring system
2.3 3个分期系统对伴浸润转移的肝癌肝切除患者的预后预测价值比较
3个分期系统对肝癌肝切除术后6个月和12个月生存率的ROC曲线下面积见表 1。ROC曲线结果（图 2）提示，在预测伴浸润转移的肝癌肝切除患者预后中，中国分期优于TNM分期，而TNM分期又优于CLIP评分。
表1
3种分期系统预测肝癌肝切除术后6和12个月生存率ROC曲线下面积比较
Table1.
Comparison of ROC area under curve of three staging systems on predicting 6 months and 12 months of survival rates after hepatectomy for HCC patients
图2
3种分期系统预测肝癌切除术后6个月和12个月生存率的ROC曲线图。2A：术后6个月；2B：术后12个月
Figure2.
ROC curves of three staging systems on predicting 6 months and 12 months of survival rates after hepatectomy for HCC patients. 2A:6 months; 2B:12 months
3 讨论
肝癌的恶性程度很高，曾被称为“癌中之王”，发病率逐年升高，而预后较差。2007年的数据[3]表明，世界范围内每年约有60万人死于肝癌，其中约55%的患者在中国。尽管目前肝癌的治疗较以前有较大的进步，但肝癌仍然是亚太地区肿瘤死亡的重要原因，仅次于肺癌占第2位[2]。手术仍然是目前最有效、最可能达到根治的治疗方式。然而，即使是根治性切除的患者仍有较高的术后复发率[13]。因此，急需一种方法可以较好地预测患者的预后并为治疗方案的选择提供循证医学依据。
肿瘤的临床分期系统常常被用来协助选择治疗方案和评估患者的预后。通常来说，一个好的临床分期系统不但可以根据患者的预后分为不同的分期，而且应该可以在全球范围内通用。研究[4]表明，肝功能储备和肿瘤本身相关因素均可影响肝癌的预后。因此，肿瘤本身相关因素和肝功能储备情况均应包括在肝癌的临床分期系统中[14]。
目前，世界上已有多个不同的肝癌临床分期系统。然而，尚无一个分期系统在预测肝癌肝切除患者预后中能获得国际统一认可[15]。尽管日本的Okuda分期系统[5]、JIS评分系统[9]和东京评分系统[10]在亚太地区应用较广，但上述分期系统主要应用于未行手术切除的肝癌患者，因此难以在世界范围内得到广泛应用[16]。TNM分期系统是目前国际上应用较广的一个肿瘤分期系统，然而肝癌的TNM分期系统却不包含肝功能储备方面的因素，因此限制了其临床应用[15-16]。Llovet等[17]也曾报道TNM分期系统在预测肝癌患者预后中存在一定的缺陷，可能会将处于不同病理状态的患者归类于同一分期。
在本研究中，我们利用中国分期系统、TNM分期系统和CLIP评分系统对55例伴浸润转移的肝癌肝切除患者进行预后预测，同时对比三个分期系统在该类患者中的应用价值。Log-rank检验结果提示，中国分期系统可以较好地将不同分期患者的预后情况区分开来，而TNM分期系统和CLIP评分系统的区分能力差于中国分期系统。在预测患者生存率准确度方面，中国分期明显优于TNM分期，而TNM分期又优于CLIP评分。综合分析上述分期系统中的要素和本研究结果后我们认为，TNM分期主要关注肿瘤大小及有无转移，对有无血管侵犯及胆管癌栓方面关注不足，且无肝功能储备方面的要素；CLIP评分系统主要关注肿瘤大小、肿瘤数量及肝功能情况、有无门静脉栓塞等，对有无血管侵犯和胆管癌栓方面同样关注不足；而中国分期综合了上述多方面要素，既纳入了血管侵犯程度方面因素，又有胆管有无受累方面因素，而且也纳入了肝功能储备情况，相比之下在预测中晚期肝癌患者预后中优于其他分期系统。
综上，中国分期系统对伴浸润转移的肝癌肝切除患者生存率的预测能力较好，可作为中晚期肝癌患者手术效果评价及累积生存率的预测指标。
