为做好新型冠状病毒肺炎的医务人员个人防护，降低医务人员感染风险，我们根据国家卫生健康委员会发布的指南和通知，结合华西医院实际，制订了《预防医务人员新型冠状病毒肺炎华西医院分级个人防护方案》，以期为类似疾病防控提供参考。
引用本文： 王妍潼, 黄文治, 宋佳佳, 李舍予, 王雨宁, 杜凌遥, 王颖, 周毅武, 廖雪莲, 李典典, 李玲, 宗志勇. 预防医务人员新型冠状病毒肺炎华西医院分级个人防护方案. 中国循证医学杂志, 2020, 20(3): 369-372. doi: 10.7507/1672-2531.202001120 复制
2019 年 12 月，湖北省武汉市出现多例不明原因肺炎患者，经检测由新型冠状病毒（2019-nCoV）引起[1]。截至 2020 年 1 月 29 日，我国共确诊 6 095 例 2019-nCoV 感染患者，除西藏（1 例疑似）以外的各省份均已出现确诊病例。既往关于 SARS-CoV 的研究显示其可通过接触和飞沫进行传播[2, 3]，而关于 2019-nCoV 已有文献报道其可通过接触传播[4-6]。WHO 指南建议在标准防护的基础上采取接触隔离与飞沫隔离以阻断 2019-nCoV 的传播。另据我国疾病预防控制中心内部数据统计，武汉市确诊/疑似 2019-nCoV 感染的医务人员已超过 1 000 人；已有医务人员在感染 2019-nCoV 后抢救无效而殉职。医院内个人防护用品科学使用可保障医务人员安全，减少院内感染。有研究显示，医务人员采取了口罩、手套、隔离衣和手卫生 4 项防护措施均未感染 SARS-CoV，而感染了 SARS-CoV 的医务人员均至少有 1 项防护措施未采取[7]。另有研究系统评价了口罩、手套及防护服对于阻断 SARS-CoV 传播的作用，结果显示各防护用品的使用均能有效降低感染风险[8]。
但医院内各诊疗区域由于其自身性质及接诊的患者不同，暴露于 2019-nCoV 的风险也不同，如何对医务人员进行分级防护有待进一步探讨。2003 年我国发布的《医院预防与控制 SARS 医院感染的技术指南》[9]提出三级防护的概念，即一级防护适用于发热门（急）诊的医务人员，二级防护适用于进入传染性 SARS 留观室、传染性 SARS 专门病区的医务人员，三级防护适用于为患者实施吸痰、气管插管和气管切开的医务人员。但该分级防护覆盖面不足，如预检分诊、放射等特殊区域并未提及，常规诊疗区域如何防护也未涉及。我们查阅国外文献和指南均未发现此类规范，有文献是根据不同的医疗行为提出防护用品的分级使用建议[10]，也有文献报道是基于不同诊疗区域提出建议[11]，但主要在放射科相应诊疗区域，并未涉及全院。考虑到我院医务人员防护需要，本文按诊疗区域进行划分，制订了院内分级防护方案，以期在 2019-nCoV 流行期间为医院内医务人员的分级个人防护提供参考。
1 资料与方法
1.1 成立专家组和工作组
首先成立防护方案制定专家组，成员来自感染性疾病中心、呼吸与危重症医学科、急诊科、门诊部、护理部、实验医学科、感染管理部等部门。经过讨论，一致认为有必要制订医院不同诊疗区域的分级防护方案。其次，防护方案制定工作组由我院感染管理部成立，根据专家建议负责防护方案的起草与协调沟通工作。
1.2 文献检索策略
采用新型冠状病毒肺炎、非典型肺炎、医院感染、分级防护、novel coronavirus pneumonia、2019-nCoV、severe acute respiratory syndrome、nosocomial infection、classification protection 等中英文检索词，检索 PubMed、CNKI、WanFang Data 数据库和中国疾病预防控制中心（CDC）、中华人民共和国国家卫生健康委员会、世界卫生组织（WHO）等权威网站，查找医务人员预防传染性疾病院内分级防护相关文献。检索时间截至 2020 年 1 月 29 日。
1.3 防护方案的初步制定
由 2 名工作组成员对检索到的文献进行筛选，最终纳入相关文献。对于纳入文献进行提取，提取内容包括：① 指导性意见；② 不同防护方案涉及的诊疗区域；③ 各诊疗区域所需防护用品等。工作组成员依据我国已发布的相关政策、指南，结合我院实际情况，快速拟定华西医院分级个人防护方案初稿。
1.4 内部专家讨论
基于初步拟定的防护方案，工作组邀请感染管理部的各位专家进行内部讨论。会后，工作组根据内部专家意见，修改完善防护方案。
1.5 专家组讨论与共识
工作组根据内部专家讨论会意见修改方案后，邀请前期成立的专家组对拟定的防护方案进行讨论，并根据专家意见讨论、修改完善。由专家组达成一致意见，形成最终的防护方案。
2 华西医院分级个人防护方案
2.1 目的
为做好 2019-nCoV 流行期间的医务人员个人防护，降低医务人员感染风险，根据国家卫健委发布的《医疗机构新型冠状病毒肺炎预防与控制技术指南（第一版）》[12]和《新型冠状病毒肺炎的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》[13]、《四川省医疗机构新型冠状病毒核酸检测标本采集、运送、实验室检测及生物安全要求》、《国家卫生健康委办公厅关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知》[14]等，并结合我院实际情况制订该方案。
2.2 原则
根据 2019-nCoV 可能的传播途径，即根据标准预防、飞沫预防和接触预防的原则[15]，指导不同诊疗区域的个人防护用品使用。
2.3 国家要求
国家卫生健康委组织专家制定了《新型冠状病毒肺炎的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》，对防护用品合理使用进行了指导。该指引中提到的防护用品包括外科口罩、医用防护口罩、乳胶检查手套、护目镜、防护面罩/防护面屏、隔离衣及防护服等，涉及到的诊疗区域主要为预检分诊、发热门诊、隔离留观病区、隔离病区及隔离重症监护病区等。
2.4 不同诊疗区域分级防护方案
我院根据该指引及实验室检测相关要求，结合医院的实际情况进行细化，制定了不同诊疗区域的医务人员防护方案（表 1）。
表1
2019-nCoV 防控各诊疗区域医务人员防护方案
2.4.1 注意事项
① 医用外科口罩及医用防护口罩每 4 小时进行更换，遇污染或潮湿时随时更换；② 护目镜、防护面屏和防护面罩不需要同时使用，选择其一即可；③ 护目镜、防护面罩、防护面屏及隔离衣等若为一次性使用的，不可重复使用。
2.4.2 特殊考虑
① 发热门诊要求准备医用防护服，高于国家要求，主要考虑是 2019-nCoV 传播途径，且发热门诊经常要采集呼吸道标本，风险较高，所以提高了防护级别，但也要求发热门诊准备隔离衣以备不涉及采集呼吸道标本的医务人员穿戴，后续应根据疫情进展及医院实际物资储备等情况进一步调整。② 表 1 中涉及的诊疗区域大都要求配备护目镜/防护面屏/防护面罩，主要考虑在这些特殊诊疗区域都可能出现采集呼吸道标本、气管插管、气管切开、吸痰等产生气溶胶的操作或出现血液、体液和分泌物喷溅的操作，这些区域需要储备物质后供必要时选用。③ 该方案在国家指引的基础上进行了细化，如呼吸科及感染科门诊及护士站等可能收治较多的呼吸道疾病患者就医，风险较高，故要求准备一次性隔离衣；而耳鼻喉科门诊、喉镜室、呼吸纤支镜室等涉及呼吸道操作，故要求穿戴医用防护口罩；指定专用 CT 检查室需用来检查 2019-nCoV 疑似/确诊患者，故也要求准备一次性隔离衣等进行个人防护。
2.5 防护用品穿脱方法
穿戴顺序：按照 6 步洗手法进行手卫生后，依次佩戴医用防护口罩→一次性工作帽→护目镜→医用乳胶手套→医用防护服→加戴一层医用乳胶手套→戴防护面屏/防护面罩。脱摘顺序：依次脱防护面屏/防护面罩→外层医用乳胶手套→医用防护服→护目镜→内层医用乳胶手套→按 6 步洗手法进行手卫生后取下一次性工作帽→按 6 步洗手法行手卫生后取下医用防护口罩→最后再按 6 步洗手法用流动水冲洗双手。
2.5.1 注意事项
① 佩戴医用防护口罩时应进行气密性检查，双手捂住口罩，快速呼气、吸气，应感觉口罩略微有鼓起或塌陷，若感觉有气体从鼻梁处泄露，应重新调整鼻夹。② 脱防护服时从内向外翻转脱下，应注意避免污染内层工作服。③ 护目镜、防护面屏和防护面罩不需要同时使用，若穿戴防护面屏/防护面罩，则穿戴顺序是在穿外层乳胶手套之后，脱摘顺序是在脱外层无菌手套之前先脱防护面屏/防护面罩。
2.5.2 特殊建议
该方案与《医疗机构内新型冠状病毒肺炎预防与控制技术指南（第一版）》主要的不同在于以下两点：① 未穿戴两层帽子和口罩，主要出于以下考虑：防护服外层的一次性工作帽可能并未起到防护效果；而在医用防护口罩外加戴一层外科口罩，可能会使其受力压迫并变形，影响口罩密闭性，同时查阅美国疾病预防控制中心、世界卫生组织等发布的相关指南，并未查见此种组合佩戴方法。故在当前个人防护物资紧缺的情况下，本方案未完全参照国家要求加戴帽子和口罩。② 脱完内层无菌手套后我院要求每脱卸一件防护用品均执行一次手卫生（2 次卫生手消毒加 1 次洗手），主要目的是为减少手部污染的概率，进一步减少经手污染身体其他部位的概率，从而最大限度保障医务人员安全。
3 思考和建议
《新型冠状病毒肺炎的肺炎诊疗方案（试行第二版）》指出：“所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩”。而该方案更新到试行第四版时根据《新型冠状病毒肺炎的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》的要求，要求全院诊疗区域应当使用医用外科口罩，虽然提高了整体的防护级别，但在防护用品紧缺的形势下，可能加剧防护用品使用过度与不足的矛盾。
目前国内的医用防护口罩大小尺寸统一，而不同医务人员脸型不尽相同，可能导致贴合性不足从而增加病毒暴露的风险，有待于未来进一步的研究进行验证并提出解决思路。
在防护用品紧缺的形势下，根据暴露风险分级是否能延长口罩使用时间，是否能用医用外科口罩代替医用防护口罩，以及是否能用民用、工用防护品部分代替医用防护品（如在无血液、体液飞溅可能性时）也有待于未来进一步研究。但不论如何，仍需认真执行手卫生、环境清洁消毒及呼吸道卫生等其他感染控制措施，以最大限度降低感染风险。
本方案在部分诊疗区域的防护用品要求高于国家要求（如发热门诊要求配备防护服），因我院为大型综合性医院，经专家组评估后相应诊疗区域的确存在较高院内感染风险，故基于实际情况提高了防护用品使用级别。采用本方案后，截至 2020 年 1 月 29 日，我院发热门诊诊治患者近 2 500 人次（其中逾 500 人有流行病学史），2019-nCoV 核酸检测超过 2 100 例次，暂无医务人员出现院内感染 2019-nCoV，但其后续效果仍有待未来评估。
本方案为我院临床实践总结和国家指引的结合，故相对于国家指引更加细化，可为其他大型综合性医院提供参考，但仍需根据各医院实际及物资储备情况，制定适合本院的医务人员个人防护方案。
2019 年 12 月，湖北省武汉市出现多例不明原因肺炎患者，经检测由新型冠状病毒（2019-nCoV）引起[1]。截至 2020 年 1 月 29 日，我国共确诊 6 095 例 2019-nCoV 感染患者，除西藏（1 例疑似）以外的各省份均已出现确诊病例。既往关于 SARS-CoV 的研究显示其可通过接触和飞沫进行传播[2, 3]，而关于 2019-nCoV 已有文献报道其可通过接触传播[4-6]。WHO 指南建议在标准防护的基础上采取接触隔离与飞沫隔离以阻断 2019-nCoV 的传播。另据我国疾病预防控制中心内部数据统计，武汉市确诊/疑似 2019-nCoV 感染的医务人员已超过 1 000 人；已有医务人员在感染 2019-nCoV 后抢救无效而殉职。医院内个人防护用品科学使用可保障医务人员安全，减少院内感染。有研究显示，医务人员采取了口罩、手套、隔离衣和手卫生 4 项防护措施均未感染 SARS-CoV，而感染了 SARS-CoV 的医务人员均至少有 1 项防护措施未采取[7]。另有研究系统评价了口罩、手套及防护服对于阻断 SARS-CoV 传播的作用，结果显示各防护用品的使用均能有效降低感染风险[8]。
但医院内各诊疗区域由于其自身性质及接诊的患者不同，暴露于 2019-nCoV 的风险也不同，如何对医务人员进行分级防护有待进一步探讨。2003 年我国发布的《医院预防与控制 SARS 医院感染的技术指南》[9]提出三级防护的概念，即一级防护适用于发热门（急）诊的医务人员，二级防护适用于进入传染性 SARS 留观室、传染性 SARS 专门病区的医务人员，三级防护适用于为患者实施吸痰、气管插管和气管切开的医务人员。但该分级防护覆盖面不足，如预检分诊、放射等特殊区域并未提及，常规诊疗区域如何防护也未涉及。我们查阅国外文献和指南均未发现此类规范，有文献是根据不同的医疗行为提出防护用品的分级使用建议[10]，也有文献报道是基于不同诊疗区域提出建议[11]，但主要在放射科相应诊疗区域，并未涉及全院。考虑到我院医务人员防护需要，本文按诊疗区域进行划分，制订了院内分级防护方案，以期在 2019-nCoV 流行期间为医院内医务人员的分级个人防护提供参考。
1 资料与方法
1.1 成立专家组和工作组
首先成立防护方案制定专家组，成员来自感染性疾病中心、呼吸与危重症医学科、急诊科、门诊部、护理部、实验医学科、感染管理部等部门。经过讨论，一致认为有必要制订医院不同诊疗区域的分级防护方案。其次，防护方案制定工作组由我院感染管理部成立，根据专家建议负责防护方案的起草与协调沟通工作。
1.2 文献检索策略
采用新型冠状病毒肺炎、非典型肺炎、医院感染、分级防护、novel coronavirus pneumonia、2019-nCoV、severe acute respiratory syndrome、nosocomial infection、classification protection 等中英文检索词，检索 PubMed、CNKI、WanFang Data 数据库和中国疾病预防控制中心（CDC）、中华人民共和国国家卫生健康委员会、世界卫生组织（WHO）等权威网站，查找医务人员预防传染性疾病院内分级防护相关文献。检索时间截至 2020 年 1 月 29 日。
1.3 防护方案的初步制定
由 2 名工作组成员对检索到的文献进行筛选，最终纳入相关文献。对于纳入文献进行提取，提取内容包括：① 指导性意见；② 不同防护方案涉及的诊疗区域；③ 各诊疗区域所需防护用品等。工作组成员依据我国已发布的相关政策、指南，结合我院实际情况，快速拟定华西医院分级个人防护方案初稿。
1.4 内部专家讨论
基于初步拟定的防护方案，工作组邀请感染管理部的各位专家进行内部讨论。会后，工作组根据内部专家意见，修改完善防护方案。
1.5 专家组讨论与共识
工作组根据内部专家讨论会意见修改方案后，邀请前期成立的专家组对拟定的防护方案进行讨论，并根据专家意见讨论、修改完善。由专家组达成一致意见，形成最终的防护方案。
2 华西医院分级个人防护方案
2.1 目的
为做好 2019-nCoV 流行期间的医务人员个人防护，降低医务人员感染风险，根据国家卫健委发布的《医疗机构新型冠状病毒肺炎预防与控制技术指南（第一版）》[12]和《新型冠状病毒肺炎的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》[13]、《四川省医疗机构新型冠状病毒核酸检测标本采集、运送、实验室检测及生物安全要求》、《国家卫生健康委办公厅关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知》[14]等，并结合我院实际情况制订该方案。
2.2 原则
根据 2019-nCoV 可能的传播途径，即根据标准预防、飞沫预防和接触预防的原则[15]，指导不同诊疗区域的个人防护用品使用。
2.3 国家要求
国家卫生健康委组织专家制定了《新型冠状病毒肺炎的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》，对防护用品合理使用进行了指导。该指引中提到的防护用品包括外科口罩、医用防护口罩、乳胶检查手套、护目镜、防护面罩/防护面屏、隔离衣及防护服等，涉及到的诊疗区域主要为预检分诊、发热门诊、隔离留观病区、隔离病区及隔离重症监护病区等。
2.4 不同诊疗区域分级防护方案
我院根据该指引及实验室检测相关要求，结合医院的实际情况进行细化，制定了不同诊疗区域的医务人员防护方案（表 1）。
表1
2019-nCoV 防控各诊疗区域医务人员防护方案
2.4.1 注意事项
① 医用外科口罩及医用防护口罩每 4 小时进行更换，遇污染或潮湿时随时更换；② 护目镜、防护面屏和防护面罩不需要同时使用，选择其一即可；③ 护目镜、防护面罩、防护面屏及隔离衣等若为一次性使用的，不可重复使用。
2.4.2 特殊考虑
① 发热门诊要求准备医用防护服，高于国家要求，主要考虑是 2019-nCoV 传播途径，且发热门诊经常要采集呼吸道标本，风险较高，所以提高了防护级别，但也要求发热门诊准备隔离衣以备不涉及采集呼吸道标本的医务人员穿戴，后续应根据疫情进展及医院实际物资储备等情况进一步调整。② 表 1 中涉及的诊疗区域大都要求配备护目镜/防护面屏/防护面罩，主要考虑在这些特殊诊疗区域都可能出现采集呼吸道标本、气管插管、气管切开、吸痰等产生气溶胶的操作或出现血液、体液和分泌物喷溅的操作，这些区域需要储备物质后供必要时选用。③ 该方案在国家指引的基础上进行了细化，如呼吸科及感染科门诊及护士站等可能收治较多的呼吸道疾病患者就医，风险较高，故要求准备一次性隔离衣；而耳鼻喉科门诊、喉镜室、呼吸纤支镜室等涉及呼吸道操作，故要求穿戴医用防护口罩；指定专用 CT 检查室需用来检查 2019-nCoV 疑似/确诊患者，故也要求准备一次性隔离衣等进行个人防护。
2.5 防护用品穿脱方法
穿戴顺序：按照 6 步洗手法进行手卫生后，依次佩戴医用防护口罩→一次性工作帽→护目镜→医用乳胶手套→医用防护服→加戴一层医用乳胶手套→戴防护面屏/防护面罩。脱摘顺序：依次脱防护面屏/防护面罩→外层医用乳胶手套→医用防护服→护目镜→内层医用乳胶手套→按 6 步洗手法进行手卫生后取下一次性工作帽→按 6 步洗手法行手卫生后取下医用防护口罩→最后再按 6 步洗手法用流动水冲洗双手。
2.5.1 注意事项
① 佩戴医用防护口罩时应进行气密性检查，双手捂住口罩，快速呼气、吸气，应感觉口罩略微有鼓起或塌陷，若感觉有气体从鼻梁处泄露，应重新调整鼻夹。② 脱防护服时从内向外翻转脱下，应注意避免污染内层工作服。③ 护目镜、防护面屏和防护面罩不需要同时使用，若穿戴防护面屏/防护面罩，则穿戴顺序是在穿外层乳胶手套之后，脱摘顺序是在脱外层无菌手套之前先脱防护面屏/防护面罩。
2.5.2 特殊建议
该方案与《医疗机构内新型冠状病毒肺炎预防与控制技术指南（第一版）》主要的不同在于以下两点：① 未穿戴两层帽子和口罩，主要出于以下考虑：防护服外层的一次性工作帽可能并未起到防护效果；而在医用防护口罩外加戴一层外科口罩，可能会使其受力压迫并变形，影响口罩密闭性，同时查阅美国疾病预防控制中心、世界卫生组织等发布的相关指南，并未查见此种组合佩戴方法。故在当前个人防护物资紧缺的情况下，本方案未完全参照国家要求加戴帽子和口罩。② 脱完内层无菌手套后我院要求每脱卸一件防护用品均执行一次手卫生（2 次卫生手消毒加 1 次洗手），主要目的是为减少手部污染的概率，进一步减少经手污染身体其他部位的概率，从而最大限度保障医务人员安全。
3 思考和建议
《新型冠状病毒肺炎的肺炎诊疗方案（试行第二版）》指出：“所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩”。而该方案更新到试行第四版时根据《新型冠状病毒肺炎的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》的要求，要求全院诊疗区域应当使用医用外科口罩，虽然提高了整体的防护级别，但在防护用品紧缺的形势下，可能加剧防护用品使用过度与不足的矛盾。
目前国内的医用防护口罩大小尺寸统一，而不同医务人员脸型不尽相同，可能导致贴合性不足从而增加病毒暴露的风险，有待于未来进一步的研究进行验证并提出解决思路。
在防护用品紧缺的形势下，根据暴露风险分级是否能延长口罩使用时间，是否能用医用外科口罩代替医用防护口罩，以及是否能用民用、工用防护品部分代替医用防护品（如在无血液、体液飞溅可能性时）也有待于未来进一步研究。但不论如何，仍需认真执行手卫生、环境清洁消毒及呼吸道卫生等其他感染控制措施，以最大限度降低感染风险。
本方案在部分诊疗区域的防护用品要求高于国家要求（如发热门诊要求配备防护服），因我院为大型综合性医院，经专家组评估后相应诊疗区域的确存在较高院内感染风险，故基于实际情况提高了防护用品使用级别。采用本方案后，截至 2020 年 1 月 29 日，我院发热门诊诊治患者近 2 500 人次（其中逾 500 人有流行病学史），2019-nCoV 核酸检测超过 2 100 例次，暂无医务人员出现院内感染 2019-nCoV，但其后续效果仍有待未来评估。
本方案为我院临床实践总结和国家指引的结合，故相对于国家指引更加细化，可为其他大型综合性医院提供参考，但仍需根据各医院实际及物资储备情况，制定适合本院的医务人员个人防护方案。
